Приложение N 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение N 1
к Положению
об оказании материальной
помощи в Юргинском
муниципальном районе

                                                  Главе Юргинского района

                                                           В.В. Васильеву

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении материальной помощи

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                               (наименование)

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу оказать материальную помощь в размере _______________________,

т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не   могу  преодолеть

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Что нарушает жизнедеятельность _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю, что   ранее я  (моя семья)   получал (а) /  не  получал (а)

материальную помощь _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (от кого, когда, в каком размере)

     Сведения о составе семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

     Заявляю,  что  за  три  последних календарных месяца, предшествующих

месяцу  подачи  настоящего  заявления  мной,  членами  моей семьи (нужное

подчеркнуть):

     а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались;

     б) приобретено:

     - недвижимое имущество, стоимостью ___________________;

     - транспортное средство, стоимостью ___________________.

-------------------------------------------------------------------------

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу ___________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я подтверждаю, что членами     моей   семьи/семьи   предоставляемого

гражданина дано согласие на обработку персональных данных.

________________________                           ______________________

       (дата)                                             (подпись)

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

_________________________________________________________________________

             (подпись специалиста, принявшего заявление)

------------------------------------------------------------------

                      линия отреза

               Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

     С приложением документов на _____ л. принято "___" _____ 20__ года и

зарегистрировано под N ______

______________________         __________________________________________

        (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________