Приложение N 5. Расписка об отказе в приеме заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по выдаче справок о реабилитации по
факту применения ссылки, высылки,
направления на спецпоселение,
привлечения к принудительному труду
в условиях ограничения свободы и иных
ограничений прав и свобод,
установленных в административном
порядке

(рекомендуемый образец)

+-------------------------------------------------------------+

|   Расписка об отказе в приеме заявления о предоставлении    |

|                   государственной услуги                    |

|                                                             |

|Выдана:                                                      |

|1. Фамилия, имя, отчество __________________________________ |

|(при наличии) заявителя   __________________________________ |

|..........................__________________________________ |

|в том, что ему (ей) отказано в приеме заявления о            |

|предоставлении государственной услуги и документов,          |

|необходимых для предоставления государственной услуги, по    |

|причине:                                                     |

|2. Основания                                                 |

|для отказа: ________________________________________________ |

|____________________________________________________________ |

|____________________________________________________________ |

|____________________________________________________________ |

|3. Фамилия,                                                  |

|имя, отчество (при наличии) ________________________________ |

|должностного лица,                                           |

|осуществляющего прием ______________________________________ |

|заявлений                                                    |

|4. Телефон            ______________________________________ |

|должностного лица,                                           |

|осуществляющего прием                                        |

|заявлений              _____________________________________ |

|"___" ____________20 года  _________________________________ |

|                                (подпись должностного лица)  |

+-------------------------------------------------------------+