Приложение N 2. Заявление о выдаче дубликата справки о реабилитации

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по выдаче справок о реабилитации по
факту применения ссылки, высылки,
направления на спецпоселение,
привлечения к принудительному труду
в условиях ограничения свободы и иных
ограничений прав и свобод,
установленных в административном
порядке

(форма)

                              ___________________________________________

                                           (наименование органа,

                              ___________________________________________

                               предоставляющего государственную услугу)

                              от_________________________________________

                                                (фамилия)

                              ___________________________________________

                                                  (имя)

                              ___________________________________________

                               (отчество (при наличии) физического лица)

                              ___________________________________________

                                      проживающего(ей) по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче дубликата справки о реабилитации

     Прошу выдать /направить    по указанному  адресу дубликат  справки о

реабилитации в отношении:

1. Фамилия, имя, отчество

   (при наличии)_________________________________________________________

2. Дата рождения:________________________________________________________

3. Место рождения:_______________________________________________________

4. Место   жительства    до    применения репрессии (место    рождения на

   спецпоселении):_______________________________________________________

   ______________________________________________________________________

5. Куда направлен:_______________________________________________________

   ______________________________________________________________________

6. Наименование территориального   органа   МВД России на    региональном

   уровне, выдавшего справку о реабилитации, дата выдачи:________________

   ______________________________________________________________________

Приложение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"_____________20___г.                    Подпись____________________