Приложение N 16. Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 16
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по выдаче справок о реабилитации по
факту применения ссылки, высылки,
направления на спецпоселение,
привлечения к принудительному труду
в условиях ограничения свободы и иных
ограничений прав и свобод,
установленных в административном
порядке

(форма)

                            _____________________________________________

                                (наименование органа, предоставляющего

                            _____________________________________________

                                        государственную услугу)

                            от___________________________________________

                                              (фамилия)

                            _____________________________________________

                                                (имя)

                            _____________________________________________

                               (отчество (при наличии) физического лица,

                            _____________________________________________

                            проживающего(ей) по адресу:

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления

                      государственной услуги документах

     В связи с допущенными опечатками и ошибками_________________________

_________________________________________________________________________

                         (Допущенные опечатки и ошибки)

_________________________________________________________________________

прошу выдать/направить по указанному адресу новую справку о реабилитации/

новый дубликат справки о реабилитации в отношении:

1. Фамилия, имя, отчество

(при наличии) ___________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Место рождения:_______________________________________________________

4. Наименование    территориального  органа МВД   России на  региональном

   уровне,   выдавшего   справку о    реабилитации/дубликат     справки о

   реабилитации,

5. Дата выдачи:__________________________________________________________

Приложение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"_____________20___ г.             Подпись _________________________