Приложение N 4. Расписка в приеме заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по выдаче справок о реабилитации по
факту применения ссылки, высылки,
направления на спецпоселение,
привлечения к принудительному труду
в условиях ограничения свободы и иных
ограничений прав и свобод,
установленных в административном
порядке

(рекомендуемый образец)

+-----------------------------------------------------------------+

|                            Расписка                             |

|   в приеме заявления о предоставлении государственной услуги    |

|                                                                 |

|Выдана:                                                          |

|1. Фамилия, имя, отчество   ___________________________________  |

|(при наличии) заявителя     ___________________________________  |

|2. Учетный номер заявления  ___________________________________  |

|3. Фамилия, имя, отчество                                        |

|(при наличии) должностного  ___________________________________  |

|лица, осуществляющего прием                                      |

|заявлений о предоставлении  ___________________________________  |

|государственной услуги      ___________________________________  |

|4. Телефон должностного                                          |

|лица, осуществляющего                                            |

|прием заявлений о                                                |

|предоставлении                                                   |

|государственной услуги      ___________________________________  |

|_______________________________________________________________  |

|"___"___________ 20 года    ___________________________________  |

|                               (подпись должностного лица)       |

+-----------------------------------------------------------------+