Приложение N 1. Заявление о выдаче справки о реабилитации

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по выдаче справок о реабилитации по
факту применения ссылки, высылки,
направления на спецпоселение,
привлечения к принудительному труду
в условиях ограничения свободы и иных
ограничений прав и свобод,
установленных в административном
порядке

(форма)

                               __________________________________________

                                          (наименование органа,

                               __________________________________________

                                предоставляющего государственную услугу)

                               от _______________________________________

                                                (фамилия)

                               __________________________________________

                                                 (имя)

                               __________________________________________

                                (отчество (при наличии) физического лица

                                    либо наименование общественной

                                организации) проживающего(ей)/находящейся

                                              по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о выдаче справки о реабилитации

     Прошу выдать/направить по указанному адресу справку о реабилитации в

отношении:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

   ______________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Место рождения:_______________________________________________________

   ______________________________________________________________________

4. Место жительства    до   применения   репрессии (место   рождения   на

   спецпоселении):

   ______________________________________________________________________

5. Куда направлен:_______________________________________________________

   ______________________________________________________________________

6. Кто из членов семьи подвергся репрессии (год и место рождения):

   ______________________________________________________________________

7. В отношении кого из членов семьи выдать справку о реабилитации:

   ______________________________________________________________________

Приложение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"______________20___ г.               Подпись________________________