Приложение. Форма акта осмотра пожарного гидранта

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Форме учетной карточки

пожарного гидранта

                Форма акта осмотра пожарного гидранта

                                          Приложение N _____

                                          к учетной карточке

                                          пожарного гидранта N __________

                                                         (номер карточки)

                 Акт осмотра пожарного гидранта N ________

                                                (номер акта)

     Наименование, номер пожарного гидранта _____________________________

_________________________________________________________________________

     Место размещения (место установки) _________________________________

_________________________________________________________________________

        (описательное местонахождение и(или) координаты)

     Дата установки (замены) ____________________________________________

     Технические характеристики: (тип, диаметр и др.) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты осмотра:

     Неисправностей не обнаружено:_______________________________________

     Выявлены следующие неисправности/недостатки:

N п/п	Вид неисправности/недостатка	Примечание/рекомендации по приведению в соответствие
1	2	3

Акт составил ____________________________________________________________

               должность       подпись         инициалы, фамилия

"____" ___________ 20___ г.

м.п. (при наличии)