Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации г. Ростова-на-Дону от 27 апреля 2021 г. N 350 "Об утверждении Порядка заполнения, учета и выдачи дубликатов документов о высшем образовании и о квалификации"
- Приложение. Порядок заполнения, учета и выдачи дубликатов документов о высшем образовании и о квалификации
- Приложение. Форма заявления о выдаче дубликата диплома о высшем образовании и (или) дубликата приложения к нему
Приложение. Форма заявления о выдаче дубликата диплома о высшем образовании и (или) дубликата приложения к нему
Приложение
к Порядку заполнения, учета
и выдачи дубликатов документов
о высшем образовании и о квалификации
Форма
заявления о выдаче дубликата диплома о высшем образовании и (или)
дубликата приложения к нему
Заместителю главы Администрации города
Ростова-на-Дону по организационно-правовым
и кадровым вопросам
____________________________________________
от _________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
____________________________________________
___________________________________________.
(Ф.И.О. заявителя - иностранного гражданина
в русскоязычной транскрипции)
Адрес _____________________________________
___________________________________________,
контактный телефон ________________________,
адрес электрон. почты (при наличии) ________
___________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность заявителя
(представителя заявителя): ________________.
Выдан ______________________________________
___________________________________________.
Дата ______________________________________.
Доверенность _______________________________
____________________________________________
Заявление
Прошу выдать мне дубликат диплома о высшем образовании (приложения к
диплому) в связи с ______________________________________________________
____________________________________________________________________
(указать причину: кража; утеря; перемена имени; порча; уничтожение
диплома; ошибка в содержании диплома и т.п.).
Диплом был выдан ___________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
в _______ году.
Обучение проходил (а) в период с ________ года по ________ год по
специальности ___________________________________________________________
(указать специальность)
в ______________________________________________________________________,
(наименование образовательной организации)
форма обучения _________________________________________.
(очная/заочная)
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною
лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для
обработки персональных данных)
/-\
\-/ - дубликат диплома и (или) дубликат приложения к нему прошу выдать
при личном обращении в МКУ "Муниципальный архив города Ростова-на-Дону";
/-\
\-/ - дубликат диплома и (или) дубликат приложения к нему прошу выслать
по почте по адресу:
___________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю: ______________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
(привести перечень прилагаемых документов)
_____________ ________________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя (расшифровка
(представителя заявителя)) подписи)