Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Приложение 3
к Порядку предоставления грантов в форме
субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных субъекта персональных данных

Я (далее - Субъект), _____________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                                   (вид основного документа, удостоверяющего личность)

серии ______________ N_____________, дата выдачи _______________, выдан ____________________________________________________________________,

(кем)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________

____________________________________________________________________,

в лице представителя Субъекта* ________________________________________

____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

                                (вид основного документа, удостоверяющего личность)

серии ______________ N_____________, дата выдачи _______________, выдан ____________________________________________________________________,

(кем)

зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________,

действующего(ей) от имени Субъекта на основании _______________________

____________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя Субъекта)

даю свое согласие администрации города Нижневартовска (далее - Оператор), расположенной по адресу: город Нижневартовск, улица Таежная, 24, на обработку своих персональных данных на следующих условиях:

1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта исключительно в целях предоставления гранта в форме субсидии.

2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:

1) паспортные данные;

2) идентификационный номер налогоплательщика;

3) банковские реквизиты;

4) контактный телефон;

5) адрес места жительства.

3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть на совершение в том числе следующих действий: на обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки персональных данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Субъект дает согласие на передачу Оператором своих персональных данных третьим лицам:

- муниципальному казенному учреждению "Управление материально-технического обеспечения деятельности органов местного самоуправления города Нижневартовска", расположенному по адресу: город Нижневартовск, улица Мира, 54а;

- иным учреждениям и организациям в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

5. Оператор вправе обрабатывать персональные данные как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств.

6. Срок, в течение которого действует настоящее согласие Субъекта: 5 лет, если иное не установлено действующим законодательством Российской Федерации.

7. Субъект подтверждает, что ему известно о праве досрочно отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес Оператора. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия Субъекта при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, пунктах 2-10 части 2 статьи 10, части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

8. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии со статьей 14 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных").

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"___" ____________ 20___ года _____________ _________________________

                                                   (подпись) (расшифровка подписи)

____________________

*Заполняется в случае получения согласия от представителя Субъекта.