Приложение N 1. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 1
к Временному порядку
организации медицинской помощи
в амбулаторных условиях
пациентам с новой коронавирусной
инфекцией (COVID-19) и при
подозрении на неё в медицинских
организациях Чувашской Республики

Согласие
на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"__" ___________________ _____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

   (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в    соответствии   с   частью    2  статьи  22  Федерального  закона  от

21.11.2011 г.  N 323-ФЗ  "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации" проинформирован(-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

 (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

бюджетного        учреждения            Чувашской              Республики

"_______________________________________________________________________"

Министерства    здравоохранения     Чувашской  Республики о положительном

результате  лабораторного  исследования моего биологического материала на

новую коронавирусную инфекцию COVID-19 и постановке мне диагноза:

_________________________________________________________________________

заболевание,   вызванное   новой    коронавирусной   инфекцией  COVID-19.

По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья медицинским работником в доступной для меня форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), в стационарных условиях, после чего я выражаю свое согласие на:

- получение    медицинской    помощи    в амбулаторных условиях (на дому)

по адресу: _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________;

- соблюдение    режима    изоляции    на  период лечения в указанном выше

помещении.

     Мне разъяснено, что я обязан(-а):

не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо проветриваемой комнате;

не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, иные общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, врученных мне медицинским работником, а также предписания, которые будут выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока лечения;

при первых признаках ухудшения самочувствия (повышение температуры, кашель, затрудненное дыхание) обратиться за медицинской помощью и не допускать самолечения;

сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении меня медицинским работником на дому.

Медицинским работником мне разъяснено, что новая коронавирусная инфекция COVID-19 представляет опасность для окружающих, в связи с чем при возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения, что особо опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями.

Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляции я буду госпитализирован(-а) в медицинское учреждение для обеспечения режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

Я предупрежден(а), что нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание, может повлечь привлечение к уголовной ответственности, предусмотренной статьей 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Медицинским работником мне предоставлены информационные материалы по вопросам ухода за пациентами больными новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и общими рекомендациями по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем, их содержание мне разъяснено и полностью понятно.

Подтверждаю      получение    следующих   лекарственных   препаратов  для

лечения  COVID-19  (указывается  наименование  лекарственного  препарата,

форма выпуска, дозировка, фасовка, количество выданных упаковок):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________ _________________________________________________

      (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

                            или законного представителя гражданина)

_______________________ _________________________________________________

      (подпись)              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     медицинского работника)

"____" _____________ 2020 г.

  (дата оформления)