Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 25 марта 2021 г. N 316

Приложение N 7
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 17 апреля 2012 г. N 432

                    ФОРМЫ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ,

       НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПЕРЕОФОРМЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

     ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ

      ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ

      РАСТЕНИЙ В СВЯЗИ С ДОПОЛНЕНИЕМ АДРЕСОВ МЕСТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

          ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И (ИЛИ) ПЕРЕЧНЯ ВИДОВ РАБОТ, УСЛУГ

    I Сведения, подтверждающие  соответствие   лицензиата   установленным

требованиям по новому адресу и (или) при выполнении   новых   видов работ

              ________________________________________

                    (наименование лицензиата)

1. Сведения о сертификате специалиста,   подтверждающем   соответствующую

профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица,

расположенного по новому адресу:

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., рег. N, дата выдачи сертификата специалиста, кем выдан)

2. Сведения,   подтверждающие   соответствие   лицензиата   установленным

требованиям по новому адресу и (или) при выполнении новых видов работ

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензиата)

N п/п	Вид и адрес объекта	Расположение в здании (характеристика здания, этаж, N комнаты по плану БТИ)	Сведения о помещениях, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, помещений Наименование и реквизиты документа на право владения помещением, зарегистрированное в ЕГРП *, дата выдачи, вид права срок действия, кадастровый N, N записи в ЕГРП *,	Реквизиты заключения органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений установленным требованиям к их оснащению инженерно-техническими средствами охраны: N, дата выдачи	сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций) N_____________ Дата___________
1
2
и т.д.

     * В Едином государственном реестре прав на   недвижимое  имущество и

сделок с ним

* В Едином государственном реестре недвижимости.

________________20 г.

Руководитель юридического лица ____________________________________

                                      (подпись) (Ф.И.О.)

          II. Сведения об оснащении необходимым оборудованием

            _________________________________________________

                      (наименование лицензиата)

2. ___________________________________________________

       (адрес места осуществления деятельности)

     1) обособленный объект: _____________________________________

                                 (указать наименование кабинета)

1.

2.

и т.д.

          (указать наименование и количество ед. оборудования)

     2) обособленный объект: _____________________________________

                                (указать наименование кабинета)

1.

2.

и т.д.

          (указать наименование и количество ед. оборудования)

2. _____________________________________________

     (адрес места осуществления деятельности)

и т.д.

______________ 20   г.

Руководитель юридического лица __________________________________________

                                         (подпись) (Ф.И.О.)

Форма  рекомендуется   для   систематизации   сведений   по   структурным

подразделениям организации.