Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 25 марта 2021 г. N 316

Приложение N 6
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 17 апреля 2012 г. N 432

Регистрационный номер: _________________________ от______________________

                           (заполняется лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                        КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         переоформлении лицензии на осуществление деятельности

      по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

         прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

      в связи с дополнением адресов мест осуществления деятельности и

                  (или) перечня видов работ, услуг

в части внесенных в список I, список II, список III (подчеркнуть   нужные

списки) перечня подлежащих контролю в Российской Федерации  наркотических

средств и психотропных веществ

1. Регистрационный N лицензии ________________ от ________________ 20  г.

предоставленной ________________ _______________________________________,

                       (наименование лицензирующего органа)

на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных  веществ,

внесенных в список I, список II, список III (нужное подчеркнуть)

      (указываются все имеющиеся действующие лицензии на все списки)

в связи с дополнением:

     ____* адресов мест осуществления  лицензируемого  вида  деятельности

(объектов)

     ____* перечня выполняемых  работ,   осуществляемых  услуг   (далее -

работы) в составе лицензируемой деятельности.

                               ЗАЯВИТЕЛЬ

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Адрес места нахождения юридического лица согласно учредительным документам (с указанием почтового индекса)
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
4.	Почтовый адрес лицензиата для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (объектов) с указанием их вида и перечня выполняемых работ
	Виднового обособленного объекта, и (или) объекта, на котором будут выполняться новые работы (указать конкретные)	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса, типа объекта)		Перечень работ, выполняемых на объектах, либо которые лицензиат намерен выполнять
	___* аптека ___* лечебно-профилактическое учреждение ___* (другие объекты)			__* приобретение __* хранение, __* перевозка, ____* отпуск, __* реализация, ___* использование, ___* уничтожение (И другие виды работ (услуг) согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085)
7.	Направлять информацию по вопросам переоформления лицензии в электронной форме прошу		____* да, ______* нет
8.	Форма получения уведомления о переоформлении (отказе в переоформлении) лицензии		_____* в форме электронного документа ____* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
9.	Выписка из реестра лицензий		____<*> Не требуется ___<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ___<*> В форме электронного документа
10.	Контактный телефон, сотовый (при наличии), факс
11.	Адрес электронной почты

     * нужное указать;      указать ОКПО:

     В лице

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно действующего

   исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего

       право действовать от его имени на основании доверенности)

действующего на основании: устава/доверенности

                       (нужное подчеркнуть)

     просит переоформить лицензию на деятельность по обороту, подлежащих

контролю в Российской Федерации, внесенных в список I, список II, список

III (нужные списки  указать), наркотических   средств   и   психотропных

веществ.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_________________ 20   г.                 _______________________________

                                           (ФИО, подпись или усиленная

                                                квалифицированная

                                              электронная подпись)

                                М.П.

     К заявлению прилагаются документы  и  сведения,   перечень   которых

установлен   ст. 18   Федерального  закона   от   04.05.2011 г N 99-ФЗ "О

лицензировании отдельных видов деятельности" и п. 8 (в случае  дополнения

адресов мест осуществления   деятельности) Положения   о   лицензировании

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их

прекурсоров, культивированию  наркосодержащих   растений,   утвержденного

Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 г N 1085.