Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 25 марта 2021 г. N 316

Приложение N 4
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 17 апреля 2012 г. N 432

Регистрационный номер __________________________ от _____________________

                  (заполняется лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                        КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

        по обороту наркотических средств, психотропных веществ и

             их прекурсоров, культивированию наркосодержащих

         растений, в случаях, не связанных с дополнением адресов,

    мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг

в части внесенных в список I, список II, список III (подчеркнуть   нужные

списки)

перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических  средств

и психотропных веществ.

     Регистрационный N лицензии _________________ от            20    г.,

предоставленной ________________________________________________________,

                         (наименование лицензирующего органа)

на деятельность по обороту наркотических средств,  психотропных  веществ,

внесенных в список I, список II, список III (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

     (указываются все имеющиеся действующие лицензии на все списки)

Основания переоформления:

1. ___ <*> в соответствии с ч. 4 ст. 22 Федерального закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

истечение срока действия лицензии (лицензий) при  изменении  наименования

вида деятельности _________________ 20   г.;

2. _____ <*> реорганизация юридического лица в форме преобразования;

3. _____ <*> реорганизация юридических лиц в форме слияния;

4. _____ <*> изменение наименования юридического лица;

5. _____ <*> изменение места нахождения юридического лица;

6. ____ <*> изменение почтового адреса места осуществления лицензируемого

вида деятельности (далее - объекта)  при   его   неизменном   фактическом

нахождении;

7. _____ <*> прекращение лицензируемой деятельности по отдельным адресам;

8. _____ <*> прекращение выполнения отдельных видов работ, оказания услуг

(далее - работы) в составе лицензируемой деятельности.

(указать нужное)

9. _____<*> изменение наименования   перечней   работ,   услуг,   которые

выполняются, оказываются в составе лицензируемого вида деятельности, если

необходимость переоформления лицензии определена   нормативным   правовым

актом Российской Федерации

                               Заявитель

N п/п	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2	3
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование - (если имеется в уставе)
3	Фирменное наименование - (если имеется в уставе)
4	Адрес места нахождения юридического лица согласно учредительным документам (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (для основания N 2, N 3, N 4, N 5)	Выдан: ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: ____________N
8	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе (для основания N 3, N 4, N 5)	Выдан: ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: ____________N
10	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (налоговой инспекции, в которой в настоящее время лицензиат состоит на налоговом учете, с указанием почтового индекса)	Наименование: Адрес:
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений, послуживших причиной переоформления лицензии, в Единый государственном реестр юридических лиц (за исключением оснований N 1, 3, 6-8)	Выдан: ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: N
12	Сведения о распорядительном документе органа власти об изменении почтового адреса объекта; указать прежний и новый адреса объекта (для основания N 6)	Орган, издавший документ, N и дата документа: прежний адрес объекта: новый адрес объекта:
13	Адреса объектов, по которым фактически прекращается лицензируемая деятельность (для основания N 7)	Адрес объекта: дата прекращения: с 20 г
14	Адреса объектов, по которым прекращается выполнение отдельных видов работ (указать прекращаемые виды) (для основания N 8)	Адрес объекта: прекращаемые виды работ: __* хранение, __* отпуск, __* перевозка, ___* использование, ___* уничтожение, ___* приобретение, ___* реализация (И другие виды работ (услуг) согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085) дата прекращения: с 20 г
	Наименование работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе лицензируемого вида деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена нормативным правовым актом Российской Федерации Адрес объектов (с указанием почтового индекса)
15	Направлять информацию по вопросам переоформления лицензии в электронной форме прошу	____* да ______* нет
16	Форма получения уведомления о переоформлении (отказе в переоформлении) лицензии	_____* в форме электронного документа ____* на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
17	Выписка из реестра лицензий	____<*> Не требуется ___<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ___<*> В форме электронного документа
18	Контактный телефон, сотовый (при наличии), факс
	Адрес электронной почты лицензиата

     Нужное указать;                  указать ОКПО:

     В лице _____________________________________________________________

                (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно

             действующего исполнительного органа юридического лица или

              иного лица, имеющего право действовать от его имени на

                            основании доверенности)

действующего на основании: устава/доверенности

                          (нужное подчеркнуть)

просит переоформить лицензию на деятельность   по   обороту,   подлежащих

контролю в Российской Федерации, внесенных  в список I, список II, список

III, наркотических средств и психотропных веществ.

                         (нужные списки указать)

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20   г.                         ___________________________

                                             (ФИО, подпись или усиленная

                                                  квалифицированная

                                                электронная подпись)

                                М.П.

К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых установлен

ст. 18  Федерального   закона от   04.05.2011 N 99-ФЗ "О   лицензировании

отдельных видов деятельности".