Приложение N 9

Приложение N 9
к приказу министерства
здравоохранения Калужской области
от 25 марта 2021 г. N 316

Приложение N 9
к Приказу
министерства здравоохранения
Калужской области
от 17 апреля 2012 г. N 432

Регистрационный номер: _____________________      от ____________________

                         (заполняется

                     лицензирующим органом)

                                           В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                        КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

                              Заявление

     о прекращении деятельности по обороту наркотических средств,

        психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                       наркосодержащих растений

с ____________ 20  г.

регистрационный N ____________ от ___________ 20  г.

предоставленной _________________________________________________________

                            орган, выдавший лицензию

в части внесенных (подчеркнуть нужные  списки):  в  список I,  список II,

список III    перечня   подлежащих   контролю   в   Российской  Федерации

наркотических средств и психотропных веществ

                            Заявитель

N п/п	Сведения о лицензиате
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
3.	Почтовый адрес лицензиата для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)
4.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического (ОГРН)
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6.	Контактный телефон, сотовый телефон (при наличии), факс
7.	Адрес электронной почты
8.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	__<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. __<*> В форме электронного документа. __<*> На бумажном носителе лично

    * указать нужное

    В лице ______________________________________________________________

               (Ф.И.О. полностью, должность руководителя постоянно

              действующего исполнительного органа юридического лица

              или иного лица, имеющего право действовать от его имени

                           на основании доверенности)

действующего на основании; устава/доверенности (нужное подчеркнуть)

просит прекратить действие   лицензии   на   деятельность   по   обороту,

подлежащих контролю  в  Российской  Федерации,  внесенных   в   список I,

список II, список III (нужные списки указать) наркотических   средств   и

психотропных веществ.

     _______________ 20  г.                ______________________________

                                            Ф.И.О., подпись или усиленная

                                                  квалифицированная

                                                электронная подпись)

                                     М.П.

    Заявление представляется в лицензирующий орган не позднее, чем за  15

календарных дней до дня   фактического   прекращения  деятельности. Лицу,

представляющему заявление и документы необходимо иметь при себе паспорт.