Приложение N 2. Наградной лист для представления к присвоению почетного звания "Заслуженный работник пожарной охраны Кировской области"

Приложение N 2
к Порядку и условиям

                           НАГРАДНОЙ ЛИСТ

            для представления к присвоению почетного звания

        "Заслуженный работник пожарной охраны Кировской области"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _________________ Отчество __________________________________________

                                              (при наличии)

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                       (наименование организации)

3. Пол _________________________ 4. Дата рождения _______________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                     (республика, край, область, город, поселок, село)

6. Гражданство __________________________________________________________

7. Семейное положение ___________________________________________________

8. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации, год окончания обучения)

9. Какими       наградами,          поощрениями    федеральных    органов

государственной    власти,    органов  государственной  власти  Кировской

области,    органов  местного  самоуправления  муниципальных  образований

Кировской области награжден(а) и даты награждений _______________________

+++++++__________________________________________________________________

10. Адрес места жительства ______________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Общий стаж работы (службы) __________________________________________

12. Стаж работы (службы) в области пожарной охраны ______________________

13. Трудовая (служебная) деятельность с указанием дат     поступления   и

ухода, должностей и наименований организаций:

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

14. Характеристика    с    указанием    конкретных       заслуг     лица,

представляемого к   присвоению  почетного  звания  "Заслуженный  работник

пожарной  охраны Кировской области", в соответствии со статьей 15 Закона

Кировской  области  от  10.06.2015 N 548-ЗО "О почетных званиях Кировской

области" ________________________________________________________________

15.  Дополнительные     сведения,    которые  необходимы  для объективной

оценки  лица,  представляемого к присвоению почетного звания "Заслуженный

работник пожарной охраны Кировской области" _____________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура рекомендована общим      собранием    трудового    коллектива

(подразделения, отряда, объединения) ____________________________________

(дата обсуждения, номер протокола)

Уполномоченное должностное лицо организации ______________________________________ (подпись) _______________________________________ (инициалы, фамилия)

Председатель общего собрания трудового коллектива ______________________________________ (подпись) ______________________________________ (инициалы, фамилия)