Приложение. Согласие гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 2 февраля 2021 г. N 39н

Форма

                               Согласие

       гражданина на направление на медико-социальную экспертизу

     Я, _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо его

                     законного (уполномоченного) представителя)

_______ года рождения, зарегистрированный (-ая) по адресу: ______________

_________________________________________________________________________

и проживающий (-ая) по адресу: __________________________________________

________________________________________________________________________,

         (адрес места жительства гражданина либо его законного

                   (уполномоченного) представителя)

паспорт: серия _______ N ________, выдан ________________________________

________________________________________________________________________,

                           (кем выдан, дата)

даю   согласие  на  направление  на  медико-социальную  экспертизу  меня/

направление   на   медико-социальную   экспертизу   гражданина    (нужное

подчеркнуть) ___________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

________ года рождения, законным (уполномоченным) представителем которого

я являюсь (нужное подчеркнуть), в _______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро

    медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной

   экспертизы), в котором предполагается проведение медико-социальной

                        экспертизы гражданина)

     Лечащим   врачом  (заведующим   отделением)   (нужное   подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

           (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

медицинской организации _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (полное наименование медицинской организации)

мне в доступной форме разъяснен порядок  направления на медико-социальную

экспертизу 1 в целях _____________________________________________________

                       (указать цель направления на медико-социальную

                                           экспертизу 2)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Мне разъяснено, что  я  имею  право  отказаться  от   направления на

медико-социальную экспертизу.

     Также   мне   разъяснено,   что   согласие   на       направление на

медико-социальную экспертизу оформляется в  виде  документа  на  бумажном

носителе,  подписанного   мною   или   моим   законным   (уполномоченным)

представителем  и  лечащим  врачом  (заведующим  отделением   медицинской

организации),  либо   формируется   в   форме   электронного   документа,

подписанного мною или моим  законным  (уполномоченным)   представителем с

использованием  усиленной  квалифицированной  электронной     подписи или

простой  электронной  подписи  посредством  применения   единой   системы

идентификации  и  аутентификации,  а  также  лечащим  врачом  (заведующим

отделением   медицинской   организации)   с   использованием    усиленной

квалифицированной электронной подписи.

     Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина 3:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

                       представителя гражданина)

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства законного (уполномоченного)

                       представителя гражданина)

_______________________________         _________________________________

(подпись гражданина либо                      (расшифровка подписи)

его законного (уполномоченного)

представителя)

_______________________________         _________________________________

(подпись лечащего врача/                      (расшифровка подписи)

заведующего отделением

медицинской организации)

"___" ___________ 20__ г.

        (дата)

------------------------------

¹Раздел III Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018; 2020, N 49, ст. 7916).

²Пункт 5 формы 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52777), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации 28 августа 2019 г. N 589н/692н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2019 г., регистрационный N 56020).

³ Заполняется в случае, если форму согласия гражданина на направление на медико-социальную экспертизу заполняет его законный (уполномоченный) представитель.