Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
агентства ветеринарии
и племенного животноводства
Сахалинской области
от 29 апреля 2021 г. N 7-пр

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                       Руководителю агентства ветеринарии

                                           и племенного животноводства

                                               Сахалинской области

                                       __________________________________

                                                     (ФИО)

                                       от _______________________________

                                                     (ФИО)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (данные документа,

                                           удостоверяющего личность,

                                            кем и когда выдан, адрес)

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                                       эл. почта ________________________

Заявление

     Прошу  внести  изменения в Свидетельство о регистрации специалиста в

области   ветеринарии,  не  являющегося  уполномоченным  лицом  органа  и

организации,  входящих  в  систему  Государственной  ветеринарной  службы

Российской  Федерации,  занимающегося предпринимательской деятельностью в

области  ветеринарии  на территории Сахалинской области, N ___________ от

"___" ____________ 20___ г. в части:

1. Фамилии, имени, отчества ветеринарного специалиста ___________________

_________________________________________________________________________

2.  Место   осуществления    ветеринарной    деятельности   ветеринарного

специалиста _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Перечня видов услуг, оказываемых ветеринарным  специалистом (исключить

следующие виды, услуг: _________________________________________________,

дополнить следующими видами услуг: _____________________________________)

Приложение: на ___________ л.

"___" ______________ 20___ г. __________________

                                   Подпись