Приложение N 1. Выписка из отчетности об учитываемых суммах задолженности по уплате платежей в бюджет городского округа Самара, главным администратором доходов по которым является Администрация городского округа Самара

Приложение N 1
к Порядку принятия решения
о признании безнадежной к взысканию
задолженности по платежам в бюджет
городского округа Самара,
главным администратором доходов
по которым является Администрация
городского округа Самара

Выписка
из отчетности об учитываемых суммах задолженности по уплате платежей в бюджет городского округа Самара, главным администратором доходов по которым является Администрация городского округа Самара

____________________________________________________________________

                       (администратор доходов)

            по состоянию на "____" _____________ _____г.

1. _________________________________________________________________

         (полное наименование организации (ФИО физического лица,

                    индивидуального предпринимателя)

2. ИНН/ОГРН/КПП организации ________________________________ или ИНН

физического лица, индивидуального предпринимателя __________________

3. _________________________________________________________________

      (наименование платежа, по которому возникла задолженность)

4. _________________________________________________________________

   (код классификации доходов бюджетов РФ, по которому учитывается

задолженность по платежам в бюджет городского округа Самара, главным

администратором доходов по которым является Администрация городского

                  округа Самара; его наименование)

5. _________________________________________________________________

 (сумма задолженности по платежам в бюджет городского округа Самара,

  главным администратором доходов по которым является Администрация

                      городского округа Самара)

6. _________________________________________________________________

(период образования задолженности  по  платежам в бюджет  городского

 округа Самара, главным администратором доходов по которым является

              Администрация городского округа Самара)