Приложение N 1. Ходатайство о поощрении Памятным знаком к 800-летию со дня основания города Нижнего Новгорода "800 лет городу Нижнему Новгороду"

Приложение N 1
к Положению о Памятном знаке
к 800-летию со дня основания
города Нижнего Новгорода
"800 лет городу Нижнему Новгороду"

Ходатайство
о поощрении Памятным знаком к 800-летию со дня основания города Нижнего Новгорода "800 лет городу Нижнему Новгороду"

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________

2. Должность и место работы ___________________________________________________________

3. Дата рождения _____________________________________________________________________

4. Какими наградами награжден, какие звания и степени присвоены, даты награждений и присвоений наград и званий_____________________________________________________________

5. Стаж работы общий _________ стаж работы на территории муниципального образования городской округ город Нижний Новгород _________________________________________________

6. Трудовая и (или) общественная деятельность (на территории муниципального образования городской округ город Нижний Новгород):

Месяц и год		Должность	Наименование организации
поступления	ухода

7. Характеристика с указанием заслуг представляемого к награждению:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________ ___________________ _____________________

(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

_____________________

(дата)