Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению о Памятном знаке
к 800-летию со дня основания
города Нижнего Новгорода
"800 лет городу Нижнему Новгороду"

Форма согласия
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных) проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________________________________________________, (адрес места жительства субъекта персональных данных) основной документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________________________________________________ (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность ___________________________________________________________________________________, субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) являющийся субъектом персональных данных, в соответствии со статьями 9 - 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие городской Думе города Нижнего Новгорода, главе города Нижнего Новгорода, администрации города Нижнего Новгорода, находящихся по адресу: город Нижний Новгород, Кремль, корпус 5, администрациям районов города Нижнего Новгорода на обработку в целях поощрения Памятным знаком к 800-летию со дня основания города Нижнего Новгорода "800 лет городу Нижнему Новгороду", следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц, дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания; номер телефона (рабочий, сотовый, факс), то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Настоящее согласие действует с "___" ___________ 20__ года бессрочно и может быть отозвано в любое время по моему письменному заявлению. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
________________________ (Ф.И.О. (отчество при наличии) субъекта персональных данных)	__________ (подпись)	"___" ___ 20__года