Приложение 4. Заявление на отзыв

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача
разрешения на размещение объектов, виды которых
утверждены Правительством Российской Федерации,
размещение которых может осуществляться на
землях или земельных участках, находящихся в
муниципальной собственности, без предоставления
земельных участков и установления сервитутов"

                         Начальнику    департамента     архитектуры,

                         градостроительства  и  земельных отношений

                         мэрии г. Кызыла

                         от ________________________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                             (Ф.И.О. Заявителя, начальника или

                               представителя по доверенности)

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         (реквизиты   документа,    удостоверяющего

                                            личность)

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         (наименование организации, ИНН, ОГРН, ОПФ)

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         (адрес  места  жительства (для гражданина)

                         или сведения о местонахождении организации)

                         почтовый адрес: ___________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         адрес электронной почты: __________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         номер контактного телефона: _______________

                         ___________________________________________

Заявление
на отзыв

Прошу отозвать мое заявление с входящим N _____ от _________________

____________________________________________________________________

____________________ ___________________________ ___________________

    (должность)              (Ф.И.О.)               (подпись)

                                     "___" ________________ _____ г.