Приложение 3. Классификатор электронных форм документов, используемых для ведения медицинской документации, в подсистеме "Клиническая информационная система" автоматизированной информационной системы г. Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система г. Москвы" в медицинских организациях государственной системы здравоохранения г. Москвы, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 3. - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 10 июня 2021 г. N 520

Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 18 марта 2021 г. N 250

Классификатор
электронных форм документов, используемых для ведения медицинской документации, в подсистеме "Клиническая информационная система" автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы" в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь

Настоящий Классификатор электронных форм документов, используемых для ведения медицинской документации, разработан в рамках решения задач по модернизации подсистемы "Клиническая информационная система" автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы" и содержит текстовое описание структуры и состава полей, входящих в состав электронных форм медицинских документов, используемых в подсистеме "Клиническая информационная система" автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы".

1. Альбом "Протоколы осмотра, консультаций".

1.1. Основной протокол осмотра.

1.1.1. Базовый протокол осмотра.

1.1.2. Объективный статус.

1.1.2.1. Объективный статус педиатрический.

1.1.2.2. Объективный статус взрослый.

1.1.2.3. Объективный статус взрослый (беременные).

1.1.3. Специализированный анамнез заболевания.

1.1.3.1. Гинекологический анамнез.

1.1.3.2. Гинекологический анамнез педиатрический.

1.1.3.3. Туберкулезный анамнез.

1.1.3.4. Психоневрологический анамнез.

1.1.3.5. Гинекологический анамнез (беременные).

1.1.4. Специализированный статус.

1.1.4.1. Неврологический статус.

1.1.4.2. Неврологический педиатрический.

1.1.4.3. Неврологический статус новорожденного.

1.1.4.4. Офтальмологический статус.

1.1.4.5. Офтальмологический статус педиатрический.

1.1.4.6. Гинекологический статус.

1.1.4.7. Гинекологический статус педиатрический.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.1.4.9. Оториноларингологический статус.

1.1.4.10. Сосудистый статус.

1.1.4.11. Локальный статус торакального хирурга.

1.1.4.12. Стоматологический статус.

1.1.4.13. Неонатологический статус.

1.1.4.14. Неонатологический статус (реанимация).

1.1.4.15. Психический статус.

1.1.4.16. Кинезиологический статус.

1.1.4.17. Маммологический статус.

1.1.4.18. Урологический статус.

1.2. Протоколы по онкологии (приложение 1 к настоящему приложению).

1.2.1. План лучевой терапии.

1.2.2. Протокол лучевого лечения.

1.2.3. План лекарственного противоопухолевого лечения.

1.2.4. Протокол лекарственного противоопухолевого лечения.

1.3. Прочие базовые протоколы.

1.3.1. Протокол обоснование диагноза.

1.3.2. Основной протокол совместного осмотра.

1.3.3. Основной протокол консультации.

1.3.4. Протокол обоснования специфической терапии (клинико-экспертная комиссия).

1.4. Протоколы по профилю "анестезиология и реаниматология".

1.4.1. Протокол течения анестезии.

1.4.2. Протокол ежедневного осмотра.

1.4.3. Предоперационный осмотр.

1.5. Протоколы по профилю "акушерство и гинекология".

1.5.1. Протокол осмотра беременной женщины при поступлении на роды.

1.5.2. Протокол осмотра беременной женщины при поступлении в отделение патологии беременности.

1.5.3. Протокол течения родов.

1.5.4. Протокол осмотра в акушерско-физиологическом отделении.

1.5.5. Протокол осмотра в родблоке.

1.6. Протоколы по профилю "неонатология".

1.6.1. Протокол осмотра новорожденного в родильном зале.

1.6.2. Протокол ежедневного осмотра врача-неонатолога.

1.6.3. Протокол первичного осмотра новорожденного при поступлении в палату интенсивной терапии новорожденных или отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

1.6.4. Протокол ежедневного осмотра новорожденного в палате интенсивной терапии новорожденных или отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

1.6.5. Протокол офтальмологического осмотра недоношенного ребенка.

2. Альбом "Дневниковые записи".

2.1. Дневник врача анестезиолога-реаниматолога.

2.2. Дневник наблюдения за женщиной в палате (отделении) интенсивной терапии.

2.3. Дневник пребывания родильницы в послеродовой палате.

2.4. Дневник пребывания беременной в отделении патологии беременности.

2.5. Дневник врача-неонатолога.

3. Альбом "Протоколы операций, манипуляций и процедур".

3.1. Протоколы операций.

3.1.1. Протокол операции (общий) (приложение 2 к настоящему приложению).

3.1.2. Протокол ручного отделения плаценты и выделения последа; ручного обследования стенок полости матки; бимануальной компрессии.

3.1.3. Партограмма.

3.1.4. Протокол операции наложения акушерских щипцов.

3.1.5. Протокол операции наложения вакуум-экстрактора.

3.1.6. Протокол кесарева сечения.

3.2. Протоколы манипуляций и процедур.

3.2.1. Протокол заместительной почечной терапии для пациентов с болезнью почек 5 стадии.

3.2.2. Протокол заместительной почечной терапии для пациентов с острой почечной недостаточностью.

3.2.3. Протокол биопсии, пункции.

3.2.4. Протокол гемотрансфузии.

3.2.5. Протокол аутопсии.

3.2.6. Протокол десмургии.

3.2.7. Протокол диализа.

3.2.8. Протокол физиотерапии.

3.2.9. Протокол экстракорпоральной гемокоррекции.

3.2.10. Протокол экстракорпоральной поддержки печени.

3.2.11. Протокол реабилитации.

3.2.12. Протокол гипербарической оксигенации.

3.2.13. Протокол афереза.

3.2.14. Протокол катетеризации.

3.2.15. Протокол премедикации.

3.2.16. Протокол сердечно-легочной реанимации.

3.2.17. Протокол установления смерти человека.

4. Альбом "Состояние пациента".

4.1. Температурный лист.

4.2. Карта ведения роженицы в родильном отделении.

4.3. Карта течения анестезии.

4.4. Карта интенсивной терапии.

4.5. Лист назначений.

4.6. Лист назначений наркотических средств и психотропных веществ.

4.7. Показатели новорожденного.

4.8. Лист наблюдения новорожденного в первые сутки жизни.

5. Альбом "Протоколы диагностики".

5.1. Протоколы инструментальной диагностики.

5.1.1. Протоколы рентгенологические.

5.1.1.1. Протокол ангиографии.

5.1.1.2. Протокол рентгенологического исследования.

5.1.2. Протоколы ультразвукового исследования.

5.1.2.1. УЗИ плевральных полостей, перикарда и брюшной полости на наличие свободной жидкости по экстренным показаниям.

5.1.2.2. Протокол ультразвукового исследования (общий).

5.1.2.3. Протокол УЗИ органов малого таза.

5.1.2.4. Протокол УЗИ в I триместре беременности.

5.1.2.5. Протокол УЗИ во II и III триместрах беременности с оценкой органов.

5.1.3. Протоколы функциональной диагностики.

5.1.4. Протоколы эндоскопического исследования.

5.1.4.1. Протокол колоноскопии.

5.1.4.2. Протокол гастроскопии.

5.1.5. Протоколы лабораторной диагностики.

5.1.5.1. Протокол выполнения лабораторного исследования.

5.1.5.2. Протокол патологоанатомического исследования.

5.1.5.3. Протокол цитологического исследования.

6. Альбом "Эпикризы".

6.1. Выписной эпикриз.

6.2. Этапный эпикриз.

6.3. Акушерский выписной эпикриз.

6.4. Посмертный эпикриз.

6.5. Эпикриз кесарева сечения.

6.6. Выписной эпикриз из отделения патологии беременности.

6.7. Эпикриз на заседание врачебной комиссии по временной нетрудоспособности.

6.8. Переводной эпикриз.

6.9. Выписной эпикриз новорожденного.

6.10. Суточный эпикриз.

6.11. Предоперационный эпикриз.

7. Альбом "Направления".

7.1. Направление на патоморфологическое исследование.

7.2. Направление на цитологическое исследование.

7.3. Направление на аутопсию.

7.4. Направление на иммуногематологию.

7.5. Направление на гемодиализ.

7.6. Направление на КИЛИ.

7.7. Направление на консультацию.

7.8. Направление на реабилитацию.

8. Альбом "Протоколы врачебных комиссий".

8.1. Протокол врачебной комиссии по временной нетрудоспособности.

8.2. Протокол врачебной комиссии по назначению лекарственных препаратов.

8.3. Протокол врачебной комиссии по высокотехнологичной медицинской помощи.

8.4. Протокол врачебной комиссии по высокотехнологичной медицинской помощи (бюджет).

8.5. Протокол врачебной комиссии по клинической фармакологии.

8.6. Протокол врачебной комиссии по клинико-экспертной работе.

8.7. Протокол врачебной комиссии по внелегочному туберкулезу.

8.8. Протокол врачебной комиссии отделений.

8.9. Протокол врачебной комиссии роддом.

9. Альбом "Консилиумы".

9.1. Онкологический консилиум.

9.2. Консилиум.

9.3. Консилиум в реанимации.

9.4. Консилиум КИЛИ.

10. Альбом "Документы для оплаты и статистики".

10.1. Статистическая карта больного, выбывшего из стационара.

10.2. Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ТАП).

11. Альбом "Титульные листы карты стационарного больного".

11.1. Медицинская карта стационарного больного (форма 003/у).

11.2. Медицинская карта беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в стационарных условиях (приложение 5 к настоящему приложению).

11.3. Медицинская карта стационарного больного (форма 003/у).

12. Альбом "Документы выписки".

12.1. Обменная карта. Вкладыш беременной.

12.2. Выписка из медицинской карты (форма 027/у).

12.3. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (форма 027-2/у).

12.4. Извещение о больном впервые в жизни с установленным диагнозом злокачественного новообразования (форма 090/у).

12.5. Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественного новообразования (форма 027-1/у).

12.6. Обменная карта новорожденного.

12.7. Медицинское заключение при отказе в госпитализации.