Приложение 2. 3.1.1. Протокол операции

Приложение 2
к Классификатору электронных форм
документов, используемых для ведения
медицинской документации, в подсистеме
"Клиническая информационная система"
автоматизированной информационной
системы города Москвы "Единая
медицинская информационно-аналитическая
система города Москвы" в медицинских
организациях государственной системы
здравоохранения города Москвы,
оказывающих специализированную,
в том числе высокотехнологичную,
медицинскую помощь

3.1.1. Протокол операции

Описание
структуры и состава полей документа "Протокол операции" в КИС ЕМИАС

Поле	Тип поля	Заполнение	Источник	Значения
Шапка документа
Фамилия, имя, отчество пациента	Текст	Автоматически; Обязательное поле	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"	ФИО пациента. Заполняется автоматически при создании документа
Дата рождения пациента	Дата ДД.ММ.ГГГГ	Автоматически; Обязательное поле	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"	Дата рождения пациента
Возраст пациента	Число	Автоматически; Обязательное поле	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"	Количество полных лет на данный момент
Пол пациента	Текст	Автоматически; Обязательное поле	Персональные данные пациента, раздел "Основные данные"	Пол пациента. Заполняется автоматически при создании документа
N истории болезни	Число	Автоматически; Обязательное поле	История болезни, поле "Рег.номер"	Заполняется автоматически при создании документа Номер медицинской карты пациента с постфиксом (если имеется)
Вид медицинской помощи	Выпадающий список	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из списка: - Первичная медико-санитарная помощь - Первичная доврачебная медико-санитарная помощь - Первичная врачебная медико-санитарная помощь - Первичная специализированная медико-санитарная помощь - Высокотехнологичная медицинская помощь - Скорая медицинская помощь - Паллиативная медицинская помощь
Протокол операции	Текст	Автоматически; Обязательное поле	Заголовок протокола	Заполняется автоматически при создании документа
Протокол операции		Заголовок раздела
Дата и время поступления	Дата	Автоматически; Обязательное поле	Статкарта пациента	Дата и время поступления пациента в стационар
Оперирующее отделение	Справочник	Автоматически; Обязательное поле	Отделение пользователя, сформировавшего протокол	Заполняется автоматически при создании документа
Место проведения	Справочник	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Операционная"
Название операции	Текстовое поле	Автоматически; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Предзаполняется в зависимости от назначенной услуги, с возможностью корректировки
Код дополнительной операции	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Операции"
Код по Ф14	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Код операции Ф14"
Срочность	Выпадающий список	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из списка: - Экстренно - Планово
Начало	Дата и время	Автоматически; Необязательное поле	Электронная форма протокола ангиографии	Автоматически проставляется дата формирования протокола с возможностью ручного редактирования
Окончание	Дата и время	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола ангиографии	Автоматически проставляется дата подписи протокола с возможностью ручного редактирования
Операционная группа		Заголовок
Хирург	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Внештатный хирург	Текст	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Свободный ввод текста
Ординатор	Текст	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Свободный ввод текста
Ассистент 1	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Ассистент 2	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Ассистент 3	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Операционная медсестра 1	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Операционная медсестра 2	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Анестезиолог	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Анестезиологическая медсестра	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Кардиолог	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Рентгенолог	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Невролог	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Радиолог	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Рентгенолаборант	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Трансфузиолог	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Медсестра-трансфузиолог	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Перфузиолог	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Медсестра-перфузиолог	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Медицинский физик	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Нейрофизиолог	Справочник	Вручную; | Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Сотрудники"
Анестезия	Справочник	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Виды анестезии"
Аппарат	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "Устройство"
Использованная аппаратура	Выпадающий список	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из списка: - Лазерная - Криогенная - Эндоскопическая - Рентгенологическая - Микрохирургическая
Диагноз до операции МКБ 10	Справочник	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из диагнозов по случаю с видом "Основной", указывается код "МКБ-10"
Диагноз до операции развернутый	Текст	Автоматически; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Развернутый диагноз. Автоматически заполняется развернутым диагнозом из ранее выбранного Диагноза до операции
Диагноз осложнения	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из диагнозов по случаю с видом "Осложнение основного", указывается код "МКБ-10"
Развернутый диагноз осложнения	Текст	Автоматически; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Развернутый диагноз осложнения. По умолчанию автоматически заполняется развернутым диагнозом из ранее выбранного Диагноза осложнения до операции
Послеоперационный диагноз МКБ 10	Справочник	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника "МКБ 10". После подписи протокола операции Код МКБ-10 и развернутый диагноз записываются в электронную Историю Болезни пациента с типом Клинический и видом "Основной"
Послеоперационный диагноз развернутый	Текст	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Свободный ввод текста. По умолчанию заполняется расшифровкой выбранного кода Послеоперационного диагноза из МКБ-10
Операция N	Число	Автоматически; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Порядковый номер операции в МО
Описание операции	Текст	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Свободный ввод текста
Осложнения операции	Выпадающий список	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Множественный выбор из списка: - Местные инфекции (нагноение, некроз) - Несостоятельность швов анастомоза - Внутрибрюшные абсцессы, перитонит - Кровотечение - Тромбозы и эмболии - Пневмонии и другие легочные осложнения - Ятрогенные осложнения - Гематомы, серомы, инфильтраты - Прочие
Использовано	Текст	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Свободный ввод текста
Описание гистологического препарата	Текст	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Свободный ввод текста
Подробно		Подзаголовок подраздела
Доза в минуту	Число	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единица измерения [Гр] или [мЗв]
Время облучения	Число	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единица измерения [мин]
На аппарате	Текст	Подзаголовок. Возможность добавления подраздела через +
Локализация	Текст	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Свободный ввод текста
Предписанная доза (ПД)	Число	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единица измерения [Гр]
Предписанная изодоза (ПИ)	Число	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единица измерения [%]. Диапазон значений от 0 до 100
Доза max	Число	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единица измерения [Гр]
Общая доза	Число	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единица измерения [Гр] или [мЗв]
Обследование и лечение		Название раздела
Инструментальные исследования		Название подраздела
Цель исследования	Текст	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Свободный ввод текста
Срочность	Выпадающий список	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из списка: - Планово - Экстренно
Дата выполнения	Дата	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Поле доступно для изменения, если "срочность" = "планово", выбор даты из календаря. Поле не доступно для изменения, если "срочность" = "экстренно", по умолчанию проставляется дата назначения
Аппарат	Текст	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Выбор из справочника медицинского оборудования.
Диагноз направления	Текст	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Справочник МКБ-10
Исследование	Справочник	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Справочник инструментальных исследований
Лабораторные исследования		Название подраздела
Цель исследования	Текст	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Свободный ввод текста
Срочность	Выпадающий список	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из списка: - Планово - Экстренно
Дата выполнения	Дата	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Поле доступно для изменения, если "срочность" = "планово", выбор даты из календаря. Поле не доступно для изменения, если "срочность" = "экстренно", по умолчанию проставляется дата назначения
Многократное назначение	Логический	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	По умолчанию флаг неактивен. При активации флага отображение календаря с временем, возможен множественный выбор значений
Исследование	Справочник	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Справочник лабораторных исследований
Процедуры и манипуляции		Название подраздела
Назначение	Справочник	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника назначений
Область воздействия	Текст	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Свободный ввод текста
Срочность	Выпадающий список	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из списка: - Планово - Экстренно
Дата выполнения	Дата	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Поле доступно для изменения, если "срочность" = "планово", выбор даты из календаря. Поле не доступно для изменения, если "срочность" = "экстренно", по умолчанию проставляется дата назначения
Количество процедур	Число	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Ввод целого числового значения
Планируемое время процедуры	Число	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Количество часов и минут проведения процедуры
Кратность процедур	Число (1/сут)	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Ввод целого числа
Дата и время процедуры		Подзаголовок раздела
Ежедневно	Логический	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Флаг, по умолчанию активен. При деактивации возможность выбора даты из календаря
По времени	Логический	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Флаг, по умолчанию не активен. Выбор времени проведения процедуры происходит через время суток - утро, день, вечер, ночь. При активации необходим выбор времени из выпадающего списка
Дополнительно	Текст	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Свободный ввод текста
Медикаментозное лечение		Заголовок раздела. Возможность добавления подраздела через +. Добавление следующих полей: Медикамент, Доза, Единицы измерения дозы, Количество единиц фасовки, Единицы измерения фасовки, Доп. единица
Карта медикаментозного лечения			Электронная форма протокола операции	Возможность осуществить просмотр медикаментозных назначений по дням
Рекомендации ВК			Электронная форма протокола операции	Возможность выбора медикаментозных назначений, рекомендованных врачебной комиссией
Базовая амбулаторная терапия	Логический	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Флаг, по умолчанию не активен
Медикамент	Текст	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника медикаментов
Доза	Число	Автоматически; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	При выборе в поле Медикамент в поле Доза автоматически появляется число (размер дозы), которое может быть скорректировано
Единицы измерения дозы	Текст	Автоматически; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	При выборе в поле Медикамент в поле Единицы измерения дозы автоматически появляется единица измерения без возможности редактирования
Количество единиц фасовки	Число	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	При выборе в поле Медикамент в поле Количество единиц фасовки автоматически проставляется значение, которое может быть скорректировано
Единицы измерения фасовки	Текст	Автоматически; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	При выборе в поле Медикамент, в поле Единицы измерения фасовки автоматически появляется единица измерения без возможности редактирования
Доп.единица	Логический	Автоматически; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Флаг, по умолчанию не активен, при активации флага появляются поля Количество в дополнительных ед. изм. и Дополнительная ед. изм.
Количество в дополнительных ед. изм.	Число	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	При указании необходимого количества в поле Количество в дополнительных ед. изм. изменяются значения в полях Доза и Количество единиц фасовки
Дополнительная ед. изм.	Логический	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Флаг, по умолчанию не активен. При активации флага поле доп. единица становится не редактируемым
Начало курса	Дата	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Выбор даты из календаря
Путь введения	Выпадающий список	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из справочника путей введения медикаментов.
Кратность приема	Выпадающий список	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из списка: - однократно - 1 раз в сутки - 2 раза в сутки - 3 раза в сутки - 4 раза в сутки - 5 раз в сутки - 6 раз в сутки - 7 раз в сутки - 8 раз в сутки - 24 часа - Симптоматически
Дата и время приема		Подзаголовок раздела
Ежедневно	Логический	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Флаг, по умолчанию активен. При деактивации возможность выбора даты из календаря. Не отображается при выборе кратности приема - "однократно"
По времени	Логический	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Флаг, по умолчанию не активен. Выбор времени приема препарата происходит через время суток - утро, день, вечер, ночь. При активации необходим выбор времени из выпадающего списка. При выборе кратности приема - "однократно" необходимо внести время приема
Продолжительность	Число	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Ввод целого числа. Не отображается при выборе кратности приема "однократно"
Единица измерения продолжительности	Выпадающий список	Вручную; Обязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из списка: - сут - нед - мес - год Не отображается при выборе кратности приема "однократно"
Постоянно	Логический	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Флаг, по умолчанию не активен, при поле Продолжительность не отображается для заполнения Не отображается при выборе кратности приема "однократно"
С учетом приема пищи	Выпадающий список	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Единичный выбор из списка с возможностью дописать текст: - натощак - до еды - после еды - во время еды Не отображается при выборе кратности приема "однократно"
Примечания	Текст	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Свободный ввод текста
Показания к применению	Текст	Вручную; Необязательное поле	Электронная форма протокола операции	Свободный ввод текста

        Печатная форма документа "Протокол операции" в КИС ЕМИАС

ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО                                      N карты 1111-21

                            ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Вид медицинской помощи:            Высокотехнологичная медицинская помощь

Дата и время поступления:          Продолжительность:

Отделение:                         Место проведения:

Использованная аппаратура:         Аппарат:

Срочность:                         Анестезия:

Название операции:

Коды операций:

Диагноз до операции:

Развернутый диагноз до операции:

Диагноз осложнения:

Развернутый диагноз осложнения:

Послеоперационный диагноз:

Доза в минуту:

Общая доза:

Время облучения:

Хирург:                            Ассистент N 1:

                                   Ассистент N 2:

                                   Ассистент N 3:

Кардиолог:

Невролог:

Операционная медсестра N 1:

Операционная медсестра N 2:

Анестезиолог:                      Анестезиологическая медсестра:

Трансфузиолог:                     Медсестра трансфузиолог:

Перфузиолог:                       Медсестра перфузиолог:

Рентгенолог:                       Рентгенлаборант:

Нейрофизиолог:

                               Операция N:

Описание операции:

Описание гистологического препарата:

Локализация    Предписанная доза     Предписанная изодоза    Доза max, Гр

               (ПД), Гр              (ПИ), %

Операционные осложнения:

Исход операции:

Развернутый послеоперационный диагноз:

Использовано:

Инструментальные исследования

Наименование исследования     , Срочность:     , Цель исследования:

Лабораторные исследования

Наименование исследования          , Срочность: экстренно,

Цель исследования:

Процедуры и манипуляции

Наименование процедуры или манипуляции         , Количество:

Срочность:            , Начало курса:

Медикаментозное лечение

Фуросемид

Доза на прием:

Путь введения         , Кратность приема         , Время приема         ,

Продолжительность

                         Врач-хирург /_____________/ ФАМИЛИЯ ИМЯ ОТЧЕСТВО