Приложение N 5. Заявление о согласии быть наблюдателем в соответствующей избирательной комиссии, и отсутствии ограничений, предусмотренных пунктом 4 статьи 30 Федерального закона от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ

Приложение N 5

                                                    В Общественную палату

                                                     Российской Федерации

                              Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

                       (Фамилия, имя, отчество)

выражаю свое согласие быть наблюдателем в избирательной комиссии

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательной комиссии,

_________________________________________________________________________

   для участковой избирательной комиссии - также номер избирательного

_________________________________________________________________________

         участка, с указанием субъекта Российской Федерации,

                        иностранного государства)

Я подтверждаю, что у меня отсутствуют ограничения, предусмотренные пунктом 4 статьи 30 Федерального закона от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", то есть я не являюсь выборным должностным лицом, депутатом, высшим должностным лицом субъекта Российской Федерации (руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации), главой местной администрации, лицом, находящимся в непосредственном подчинении этих должностных лиц, судьей, прокурором, членом избирательной комиссии с правом решающего голоса, за исключением членов избирательных комиссий, полномочия которых были приостановлены в соответствии с пунктом 7 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 г. N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

"____"________________20___г.                ____________________________

                                                     (подпись)