Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 155-Д

                                           В Министерство здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                             Заявление

     о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление

   деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

Прошу предоставить   сведения   о   конкретной лицензии в виде выписки из

реестра лицензий

в отношении лицензии N _____________ от "_____" ________________ 20___ г.

на   осуществление   деятельности   по обороту   наркотических    средств

и психотропных веществ, выданной

_________________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

1	Наименование юридического лица
2	Адрес места нахождения юридического лица
3	Идентификационный номер налогоплательщика
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
5	Адрес электронной почты
6	Форма получения сведений из реестра лицензий*	а) в форме электронного документа направить по адресу электронной почты; б) на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по почтовому адресу

____________________________________________ ____________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее               (подпись/усиленная

электронная подпись)   - при наличии)             квалифицированная

"__" ________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)

    * - нужное указать