Приложение N 4. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 г. N 155-Д

Регистрационный номер: ____________________________ от "__" _____ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                  Республики Башкортостан

                                              от ________________________

                                        (наименование юридического лица),

                                              ___________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя юридического лица

                                    или лица, уполномоченного действовать

                                   от имени указанного юридического лица)

                                Заявление*

         о прекращении деятельности по обороту наркотических средств

                          и психотропных веществ

     Прошу  прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по

обороту наркотических средств и психотропных веществ N _________________,

выданной ________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии "__" _________ 20__ г.

срок действия лицензии с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.

или бессрочно

N	Сведения о лицензиате	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица
3	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ГРН)
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
8	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица
9	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ	** в форме электронного документа по адресу электронной почты ** на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по почтовому адресу

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно   действующего исполнительного органа юридического

лица

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), должность руководителя юридического

                                лица)

или иное лицо, имеющее    право действовать от имени юридического лица на

основании доверенности

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. (последнее - при наличии) лица, указанного в доверенности,

           реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

"__" ________ 20___ г.                 __________________________________

(подпись)

М.П. (при наличии)

     *  заявление  о  прекращении  деятельности  по обороту наркотических

средств и психотропных веществ направляется:

     организациями,    за    исключением   организаций  оптовой  торговли

лекарственными    средствами  и  аптечных  организаций,  подведомственных

федеральным  органам  исполнительной  власти,  планирующими  осуществлять

деятельность  по  обороту  наркотических  средств и психотропных веществ,

внесенных в списки I - III перечня;

     иностранными    юридическими    лицами    -    участниками   проекта

международного    медицинского    кластера,    планирующими  осуществлять

деятельность  по  обороту  наркотических  средств и психотропных веществ,

внесенных  в  списки II и III перечня, предусматривающую их приобретение,

хранение и использование в медицинских целях.

     ** нужное указать.

     ***  предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе

предусмотрено    за   плату  в  размере  3000  рублей,  внесение  которой

осуществляется    перед    представлением    в    уполномоченный   орган,

осуществляющий  лицензирование,  заявления  о  предоставлении  сведений о

конкретной   лицензии  в  виде  выписки  или  одновременно  с  подачей  в

лицензирующий  орган такого заявления (приказ Министерства экономического

развития  Российской  Федерации  от  06.11.2020  N  742  "Об установлении

размера  платы  за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном

носителе, порядка ее взимания, случаев и порядка возврата").