Приложение N 2. Заявление о выдаче учащемуся дубликата электронной транспортной карты, блокировании электронной транспортной карты

Приложение N 2
к порядку выдачи электронной
транспортной карты
учащимся общеобразовательных организаций

                                                           Оператору АСОП

                              Заявление

о выдаче учащемуся дубликата электронной транспортной карты, блокировании

            электронной транспортной карты (указать нужное)

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество учащегося, дата рождения)

номер телефона: ________________________________________________________,

                              (указывается по желанию)

являюсь   держателем    персонифицированной   электронной    транспортной

карты,   предназначенной  для  льготного  проезда  учащихся  (электронная

транспортная карта "Школьник").

     Прошу:

     изготовить  дубликат  электронной  транспортной карты/ заблокировать

ранее   выданную  электронную  транспортную  карту  "Школьник"  -  нужное

подчеркнуть.

     Номер ранее выданной электронной транспортной карты "Школьник"

                        (указывается по желанию):

_________________________________________________________________________

     Выражаю  согласие на обработку моих персональных данных в объеме и в

целях  изготовления  и  выдачи  дубликата  электронной транспортной карты

"Школьник",  их  актуализации и использования в рамках автоматизированной

системы  оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте общего пользования

города  Заводоуковска,  блокирования  ранее  выданной  транспортной карты

"Школьник" (нужное подчеркнуть).

     Сведения о представителе учащегося <*>: ___________________________,

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество представителя учащегося)

являюсь:        законным      представителем      (родитель,      опекун,

попечитель)/представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

Дата подачи заявления: ____________ Подпись: ___________________