Приложение N 1. Заявление о выдаче электронной транспортной карты "Школьник"

Приложение N 1
к порядку выдачи электронной
транспортной карты
учащимся общеобразовательных организаций

                                                           Оператору АСОП

                              Заявление

    о выдаче электронной транспортной карты "Школьник" (далее ЭТК)

Я,

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________, <*>

(фамилия, имя, отчество заявителя)                    (дата рождения)

Орган, выдавший свидетельство о рождении: _________________________. <**>

Сведения о представителе заявителя <**>:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя, дата рождения)

являюсь:  законным    представителем   (родитель,   опекун,   попечитель)

/представителем по доверенности - нужное подчеркнуть

______________________ серия: ________ N ___________________________, <*>

        (вид документа, удостоверяющего личность заявителя)

выдан:

____________________________________________________________________, <*>

_________________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

                          (указывается адрес по предъявленному документу)

номер телефона: _______________, <**>

             (указывается по желанию)

являюсь учащимся общеобразовательной организации города Заводоуковска.

Учебного заведения __________________ учащегося класса: __________

Достоверность  данных  подтверждаю.  Выражаю    согласие   на   обработку

моих  персональных  данных  в объеме и в целях изготовления и выдачи ЭТК,

их  актуализации  и  использования  в  рамках  автоматизированной системы

оплаты  проезда  на  пассажирском  транспорте  общего  пользования города

Заводоуковска,  в  том числе на передачу оператору указанной системы моих

данных при выдаче дубликата ЭТК.

Дата подачи заявления: ________________ Подпись: ______________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., Должность, подпись сотрудника, принявшего заявление

                           и выдавшего ЭТК)

<*>  строки  заполняются  при  получении   услуги   учащимся,   достигшим

возраста 14 лет,

<**>  строка  заполняется в случае,  если  заявление  подается   законным

представителем учащегося