Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 3
к Регламенту

            (Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок)

N	В Департамент городского хозяйства и безопасности жизнедеятельности Администрации города Тобольска
1.					Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)		Полное наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя) и ОГРН (ОГРИП)	Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
	Заявитель			юридическое лицо или индивидуальный предприниматель				не заполняется, в случае если представлена выписка из ЕГРЮЛ или ЕГРНИП
				Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица)
				Физическое лицо
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в _______________________________ ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в _________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки _______________________________________________________________________ (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом:
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ или Департамент;
	в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления по адресу:
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):						Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)						"___" _____________ ____ г.
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:						Дата:
	_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)						"___" _____________ ____ г.