Приложение N 1. Заявление физического лица о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту Комитета
по вопросам законности, правопорядка и безопасности
предоставления государственной услуги по выдаче
пропусков владельцам транспортных средств,
проживающим или осуществляющим трудовую либо
хозяйственную деятельность на Крестовском острове
в Санкт-Петербурге, на время проведения чемпионата
Европы по футболу UEFA 2020 года

                                  Председателю Комитета по вопросам

                                  законности, правопорядка и безопасности

                                  от ____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                  проживающего(ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                    (указывается адрес места жительства)

                                  _______________________________________

                                            (номер телефона)

                            Заявление

     Прошу предоставить государственную услугу: выдать пропуск  владельцу

транспортного  средства,   проживающему/осуществляющему     трудовую либо

хозяйственную деятельность на Крестовском острове в Санкт-Петербурге,  на

время проведения Чемпионата Европы  по  футболу  UEFA  2020 года  (нужное

подчеркнуть).

     Данные о правах на жилое/нежилое помещение, которое  расположено  на

Крестовском  острове  в  Санкт-Петербурге,  которым   лицо     владеет на

основании:  права  собственности  на  жилое/нежилое  помещение,   здание,

сооружение; доли вправе собственности на жилое/нежилое помещение, здание,

сооружение;  права  пользования  по  договору  социального  найма  жилого

помещения; права пользования по  договору  найма;  права   пользования по

договору найма служебного жилого помещения; права пользования по договору

аренды  нежилого  помещения,   здания,   сооружения,   которое   является

основанием для выдачи пропуска владельца транспортного  средства  (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                            (иные основания)

     Документы,  подтверждающие  трудовую  деятельность   на   территории

Крестовского острова Санкт-Петербурга, которые  являются  основанием  для

выдачи пропуска владельца транспортного средства:

_________________________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа и наименование работодателя

Данные о транспортном средстве (ТС):

Марка и государственный регистрационный знак ТС: ________________________

_________________________________________________________________________

_

Сведения о собственнике ТС: _____________________________________________

                             (ФИО)

E-mail __________________________________________________________________

В  случае  принятия  решения  об  отказе в предоставлении государственной

услуги уведомление об отказе прошу направить:

/-\

\-/ по почтовому адресу, указанному в настоящем заявлении;

/-\

\-/ по адресу электронной почты, указанному в настоящем заявлении;

/-\

\-/ через структурное подразделение МФЦ;

/-\

\-/ в   электронной   форме   посредством   Портала  "Государственные  и

муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (www.gu.spb.ru).

"____" _____________ 20__ г. ______________/ _________________________/

                               (подпись)       (расшифровка подписи)