Приложение N 3. Программа на получение субсидии

Приложение N 3
к Положению
о порядке предоставления
субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям

                                  Программа

     1. Краткие сведения о Программе

     1.1. Наименование Организации

     1.2. Наименование Программы

     1.3. Приоритетное направление Программы

     1.4. Руководитель Программы

     1.5. Целевая группа Программы

     1.6. Продолжительность реализации Программы

     1.7. Территория реализации Программы

     1.8. Финансирование Программы

Запрашиваемые бюджетные средства, рублей	Софинансирование	Общий бюджет Программы
	собственные или привлеченные средства (ресурсы) организации-заявителя

     1.9. Партнеры Программы

Наименование организации	Краткие сведения об организации	Участие в реализации Программы

     2. Описание Программы

     2.1. Указать, на решение какой конкретной социальной проблемы  будет

направлена Программа и причины этой проблемы.

     2.2. Цель Программы.

     2.3. Задачи Программы.

     2.4. Определите, какие изменения вы  хотите  получить  в  результате

реализации Программы.

     2.5. Целевая группа Программы.

     2.6. Адресность Программы.

     2.7. Опишите, каким образом определяются потребности целевой группы/

востребованность Программы.

     2.8.  Опишите,  каким  образом  Программа  будет   воздействовать на

целевую группу

     2.9. Опишите стратегию и механизм достижения поставленных целей.

     2.10. Календарный план

N п/п	Наименование и содержание мероприятия (этапы реализации)	Целевая аудитория, количество участников, человек	Даты проведения мероприятий	Стоимость мероприятия, рублей

     2.11. Ожидаемые результаты реализации Программы.

     2.11.1.  Количественные   показатели   результативности   выполнения

Программы.

     Объем оказанных услуг/продукта целевой группе и так далее:

Описание результата	Наименование целевых групп	Количественное измерение показателя	Каким образом будет подтверждено достижение заявленного результата

     2.11.2.   Качественные   показатели   результативности    выполнения

Программы

N п/п	Проблема, аспект жизни сообщества	Описание результата	Качественное измерение показателя	Срок проявления изменения (немедленно, отложенный во времени - на сколько месяцев или лет)	Каким образом будет оценено (измерено) достижение заявленного результата

     2.11.3. Устойчивость  (фиксация)  достигнутых  социальных  эффектов,

изменений после завершения реализации Программы

     2.12. Актуальность Программы в целом, а  также  подходов  и  методов

решения проблемы, заявленной в Программе (включая инновационность)

     2.13. Вовлечение добровольцев и описание их роли в Программе

     2.14. Информационное сопровождение Программы

     2.15. Риски и угрозы Программы, а также меры по их преодолению

     2.16.  Дальнейшее  развитие  Программы  и   перспективы   финансовой

стабильности

     2.17. Распространение полученного опыта

     2.18. Сформулируйте, будет ли  реализация  Программы  способствовать

развитию самой организации

         3. Рабочий план реализации Программы и ожидаемые результаты

N п/п	Наименование основного мероприятия и сроки его выполнения	Качественный показатель	Количественный показатель	Ответственное лицо за выполнение Программы

                         4. Смета расходов Программы

1. Фонд оплаты труда работников и специалистов, задействованных в выполнении Программы, включая начисления на оплату труда (не более 20% от суммы запрашиваемой субсидии)
наименование функционала, должность	количество человек	оплата в месяц	занятость по программе, процентов	количество месяцев	за счет средств местного бюджета, рублей	за счет собственных/ привлеченных денежных средств, рублей	всего, рублей
1.1.
1.2.
Начисления на оплату труда		ставка:
Итого
2. Административно-управленческие расходы организации
наименование канцелярских принадлежностей			количество единиц (штук)	стоимость за единицу, рублей	за счет средств местного бюджета, рублей	за счет собственных/ привлеченных денежных средств, рублей	всего, рублей
2.1.
Итого
3. Затраты на арендуемое помещение, используемое в целях и в период выполнения мероприятий Программы
наименование помещения		размер арендной платы в месяц, рублей	площадь помещения, кв. м	срок аренды, месяцев	за счет средств местного бюджета, рублей	за счет собственных/ привлеченных денежных средств, рублей	всего, рублей
3.1.
Итого
4. Затраты на приобретение оборудования и материалов, необходимых для выполнения мероприятий Программы
наименование оборудования			количество единиц	стоимость за единицу, рублей	за счет средств местного бюджета, рублей	за счет собственных/ привлеченных денежных средств, рублей	всего, рублей
4.1.
Итого
5. Затраты на оплату услуг сторонних организаций (оплата товаров, работ, услуг, в том числе транспортные расходы)
наименование услуги, товара, работы			количество	стоимость единицы, рублей	за счет средств местного бюджета, рублей	за счет собственных/ привлеченных денежных средств, рублей	всего, рублей
5.1.
Итого
6. Затраты на аренду оборудования, используемого в целях и в период выполнения мероприятий Программы
наименование оборудования		количество единиц	продолжительность использования, час/день/ месяц	стоимость за единицу времени, рублей	за счет средств местного бюджета, рублей	за счет собственных/ привлеченных денежных средств, рублей	всего, рублей
6.1.
Итого

     _________________________  ______________  _________________________

     (должность руководителя       (подпись)      (ФИО руководителя

     организации - заявителя)                    организации - заявителя)