Приложение N 4. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля гражданина

Приложение N 4
к административному регламенту

      (наименование органа муниципального жилищного контроля)

                       "__" _____________ 20__ г. (дата составления акта)

                        ________________________ (время составления акта)

_________________________

(место составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

                 органом муниципального жилищного контроля

                          гражданина N __________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                          (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. _ мин. Продолжительность __

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

               (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения   прокурора   (его   заместителя)   о   согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется в случае необходимости согласования проверки

                    с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия,   имя,   отчество   (последнее - при наличии),   должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в  случае

привлечения к участию в   проверке   экспертов,  экспертных   организаций

указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности

экспертов и/или   наименования   экспертных   организаций   с   указанием

реквизитов свидетельства  об  аккредитации  и  наименование   органа   по

аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или уполномоченного

         представителя гражданина, присутствовавших при проведении

                       мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми актами, а   также   требований,   установленными

федеральными законами, законами Калужской области

(с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов  муниципального  контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С актом проверки   ознакомлен(а),  копию акта   со   всеми   приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или

                   его уполномоченного представителя)

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                               __________________________

                                                                (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)