Приложение N 3. Подписной лист в поддержку инициативного проекта

Приложение N 3
к Положению о порядке рассмотрения
и реализации инициативных проектов
в городском округе город Воронеж

                           Подписной лист

                   в поддержку инициативного проекта

__________________________________________________________________

                         название проекта

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Подпись	Дата	Телефон
1	2	3	4	5
1
2
3
4
...

     Подписной лист удостоверяю:

     (фамилия,  имя,  отчество  лица, собиравшего подписи, дата рождения,

серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или заменяющего его документа с

указанием  наименования  или  кода  выдавшего  его  органа,  адрес  места

жительства, телефон, подпись, дата внесения подписи)

     ______________________ ____________________

            (подпись)              (ФИО)

     (дата)

     Я  даю  согласие  на обработку своих персональных данных, включая их

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение, использование,

распространение,  с  целью  выполнения  всех  действий,  необходимых  для

рассмотрения инициативного проекта

     ______________________ ____________________

            (подпись)               (ФИО)

     (дата)

Исполняющий обязанности главы городского округа город Воронеж

С.А. Петрин

Председатель Воронежской городской Думы

В.Ф. Ходырев