Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению о порядке рассмотрения
и реализации инициативных проектов
в городском округе город Воронеж

                                                                    Форма

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

(далее    -    Инициатор   проекта),   паспорт   серия  _________  номер

___________________, выданный __________________________________________,

дата    выдачи _____________________,    зарегистрированный    по адресу:

________________________________________________________________________,

в   соответствии   с   Федеральным  законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"  и  в  целях  рассмотрения  представленного  мной

инициативного    проекта    на  соответствие  установленным  требованиям,

подготовки  заключения  о  правомерности,  возможности,  целесообразности

реализации    представленного   мной  инициативного  проекта,  реализации

проекта,  в  случае  прохождения  его  в  конкурсном  отборе,  а также на

хранение   данных  о  реализации  инициативного  проекта  на  электронных

носителях  даю  согласие  администрации  городского округа город Воронеж,

находящейся    по    адресу:    г. Воронеж,  ул. Плехановская, д. 10,  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  (сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление,     изменение),    извлечение,    использование,    передача

(распространение,  представление,  доступ),  обезличивание, блокирование,

удаление,   уничтожение  персональных  данных,  а  также  передача  такой

информации  третьим лицам в случаях, установленных нормативными правовыми

актами, моих персональных данных:

     - фамилии, имени, отчества;

     - даты рождения;

     - паспортных данных;

     - адреса регистрации или адреса фактического места проживания;

     - номеров контактных телефонов;

     -  реквизитов  доверенности  или  иного  документа,  подтверждающего

полномочия    представителя  (при  получении  согласия  от  представителя

инициатора проекта персональных данных).

     Также   выражаю  согласие  на  опубликование  в  средствах  массовой

информации  и  размещение  на  сайте в информационно-телекоммуникационной

сети  "Интернет"  (voronezh-city.ru)  сведений  обо  мне  (фамилия,  имя,

отчество), как об инициаторе проекта.

     Настоящее    согласие  дано  мною  бессрочно.  Согласие  может  быть

отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

     "___" _____________ 20___ г. _____________ ________________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

Исполняющий обязанности главы городского округа город Воронеж

С.А. Петрин

Председатель Воронежской городской Думы

В.Ф. Ходырев