|
1
|
Структурное подразделение филиала ОАО "РЖД", дирекция
|
|
|
2
|
Профессия
|
|
|
3
|
Стаж работы по данной профессии
|
|
|
4
|
Пол, возраст, фактический размер и рост анкетируемого
|
|
|
5
|
Размер и рост анкетируемого в соответствии с личной карточкой учета выдачи СИЗ (заполняет служба охраны труда)
|
|
|
6
|
Наименование специальной одежды, модель
|
|
|
7
|
Изготовитель специальной одежды
|
|
|
8
|
Фактический период носки (в годах и месяцах)
|
|
|
1-ый год - год выдачи (указать месяц и год)
|
с __________ 20__ г. по __________ 20__ г.
|
|
2-ой год носки (указать месяц и год)
|
с __________ 20__ г. по __________ 20__ г.
|
|
3-ий год носки (указать месяц и год)
|
с __________ 20__ г. по __________ 20__ г.
|
|
4-ый год носки (указать месяц и год)
|
с __________ 20__ г. по __________ 20__ г.
|
|
9
|
При каких температурах носилась специальная одежда?
|
Обведите в круг нужные цифры температуры (от и до)
|
|
летняя специальная одежда (повышенные температуры (+)):
|
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 (+)
|
|
зимняя специальная одежда (пониженные температуры (-)):
|
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 (-)
|
|
|
Вопрос
|
Варианты ответа
|
Другое мнение (пожелания)
|
|
Да
|
Нет
|
|
10
|
Соответствует ли специальная одежда характеру выполняемой работы и условиям труда? (поставьте галочку напротив желаемого ответа). Если выбран вариант "нет", напишите, пожалуйста, что конкретно Вас не устраивает.
|
|
|
|
|
11
|
Соответствует ли специальная одежда размеру анкетируемого? (поставьте галочку напротив желаемого ответа)
|
|
больше
______
меньше
______
|
|
|
12
|
Удобна ли специальная одежда в эксплуатации? (поставьте галочку напротив желаемого ответа). Если выбран вариант "нет", напишите, пожалуйста, что конкретно Вас не устраивает.
|
|
|
|
|
13
|
При каких температурах специальная одежда защищает от пониженных температур (-) (заполняется только для зимних видов специальной одежды) Обведите в круг нужные цифры температуры (от и до).
|
0 (-) 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 (-)
|
|
14
|
Устраивает ли Вас конструкция специальной одежды:
|
Поставьте галочку напротив желаемого ответа
|
При выборе варианта "нет" напишите, пожалуйста, что конкретно Вас не устраивает и что на Ваш взгляд нужно изменить.
|
|
куртка
|
|
|
|
|
брюки
|
|
|
|
|
головной убор
|
|
|
|
|
15
|
Устраивает ли Вас специальная одежда по:
|
Поставьте галочку напротив желаемого ответа
|
При выборе варианта "нет" напишите, пожалуйста, что конкретно Вас не устраивает и что на Ваш взгляд нужно изменить.
|
|
комплектности
|
|
|
|
|
применяемым материалам
|
|
|
|
|
16
|
Отмечались ли случаи нарушения сохранности специальной одежды в процессе носки:
|
|
|
|
|
разрывы или нарушения швов
|
|
|
|
|
разрывы или нарушения ткани
|
|
|
|
|
усадка ткани после стирки
|
|
|
|
|
- иное
|
|
|
|
|
17
|
Указать диапазон температур окружающей среды, когда комфортно применять специальную одежду? Обведите в круг нужные цифры температуры (от и до).
|
(-) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 (+)
|
|
18
|
Сколько месяцев носки выдерживает специальная одежда?
|
|
|
19
|
Где и при какой температуре Вы стираете специальную одежду?
|
Обведите в круг нужные цифры температуры (от и до)
|
|
прачечная
|
(+) 30 40 50 60 70 80 90 100
|
|
стиральная машина в домашних условиях
|
(+) 30 40 50 60 70 80 90 100
|
|
20
|
Обеспечены условиями ремонта специальной одежды?
|
|
|
|
|
21
|
Обеспечены условиями хранения специальной одежды?
|
|
|
|
|
22
|
Обеспечены сушильными шкафами для специальной одежды?
|
|
|
|
|
23
|
Своевременно ли выдается специальная одежда согласно срокам выдачи?
|
|
|
|
|
24
|
Общая оценка соответствия специальной одежды условиям труда Вашей профессии?
|
Поставьте галочку напротив желаемого ответа
|
Напишите, пожалуйста, что конкретно Вас не устраивает и что на Ваш взгляд нужно изменить.
|
|
Отлично
|
|
|
|
Хорошо
|
|
|
Удовлетворительно
|
|
|
Неудовлетворительно
|
|
