Приложение N 2. Заявление на получение ежемесячной денежной компенсации двухразового питания обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, осваивающих программы начального общего, основного общего и среднего общего образования на дому

Приложение N 2
к Порядку обеспечения бесплатным
двухразовым питанием детей с
ограниченными возможностями здоровья,
обучающихся в общеобразовательных
организациях муниципального образования
город Новотроицк, а также выплаты
ежемесячной денежной компенсации
взамен двухразового питания обучающимся
с ограниченными возможностями
здоровья, осваивающим программы
начального общего, основного общего и
среднего общего образования на дому

Форма заявления на получение
ежемесячной денежной компенсации
двухразового питания обучающихся
с ограниченными возможностями здоровья,
осваивающих программы начального
общего, основного общего и среднего
общего образования на дому

Директору _______________________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________________________

(Ф.И.О. родителя/законного представителя)

_______________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения обучающегося)

_______________________________________________

(адрес места жительства)

_______________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить моего сына/дочь

____________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

в список получателей ежемесячной денежной компенсации двухразового питания. Мой ребенок имеет статус ребенка с ограниченными возможностями здоровья, что подтверждает заключением психолого-медико-педагогической комиссии

от _______________________________ N ________________________

(дата выдачи справки)

о признании статуса ребенка с ограниченными возможностями, получающим обучение на дому. На основании данной справки (иных документов) прошу

с __________________________________________________________

(дата начала предоставления компенсации)

выплачивать ежемесячную денежную компенсацию двухразового питания по следующим реквизитам:

Ф.И.О. получателя (полностью): _______________________________

Полное наименование банка: _________________________________

ИНН банка ____________________ КПП банка ___________________

БИК банка __________________________________________________

Расчетный счет банка ________________________________________

Корр. счет банка ____________________________________________

Лицевой счет N _____________________________________________

(дата)		подпись