Постановление Администрации Курской области от 13 мая 2021 г. N 487-па "О внесении изменений в постановление Администрации Курской области от 05.05.2017 N 363-па "О Порядке предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидии на финансовое обеспечение проектов (программ) молодежных и детских общественных объединений, пользующихся государственной поддержкой"

Во изменение постановления Администрации Курской области от 05.05.2017 N 363-па "О Порядке предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидии на финансовое обеспечение проектов (программ) молодежных и детских общественных объединений, пользующихся государственной поддержкой" Администрация Курской области постановляет:

Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в постановление Администрации Курской области от 05.05.2017 N 363-па "О Порядке предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидии на финансовое обеспечение проектов (программ) молодежных и детских общественных объединений, пользующихся государственной поддержкой" (в редакции постановлений Администрации Курской области от 13.09.2019 N 886-па, от 14.04.2020 N 382-па).

Губернатор Курской области

Р. Старовойт

УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением
Администрации Курской области
от 13.05.2021 N 487-па

Изменения,
которые вносятся в постановление Администрации Курской области от 05.05.2017 N 363-па "О Порядке предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидии на финансовое обеспечение проектов (программ) молодежных и детских общественных объединений, пользующихся государственной поддержкой"

1. В пункте 2 слова "комитет молодежной политики и туризма Курской области" заменить словами "комитет молодежной политики Курской области".

2. В пункте 3 слова "Комитету молодежной политики и туризма Курской области" заменить словами "Комитету молодежной политики Курской области".

3. В пункте 4 слова "А.В. Чуркина" заменить словами "Ю.П. Князева".

4. Порядок предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидии на финансовое обеспечение проектов (программ) молодежных и детских общественных объединений, пользующихся государственной поддержкой, утвержденный указанным постановлением, изложить в следующей редакции:

"УТВЕРЖДЕН
постановлением
Администрации Курской области
от 05.05.2017 N 363-па
(в редакции постановления
Администрации Курской области
от 13.05.2021 N 487-па)

Порядок
предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидии на финансовое обеспечение проектов (программ) молодежных и детских общественных объединений, пользующихся государственной поддержкой

1. Общие положения о предоставлении грантов в форме субсидии

1.1. Настоящий Порядок устанавливает механизм предоставления грантов в форме субсидии (далее - грант) из областного бюджета молодежным и детским общественным объединениям Курской области (далее - участники отбора), пользующимся государственной поддержкой, по результатам закрытого конкурса проектов (программ) молодежных и детских общественных объединений для осуществления мер государственной поддержки (далее - закрытый конкурс) в соответствии с Законом Курской области от 17 июня 2002 года N 28-ЗКО "О государственной поддержке межрегиональных, региональных и местных молодежных и детских общественных объединений в Курской области" на финансовое обеспечение проектов (программ) участников отбора.

1.2. Грантами являются денежные средства, выделяемые из областного бюджета на финансовое обеспечение проектов (программ) участников отбора, пользующихся государственной поддержкой, предусмотренные государственной программой Курской области "Повышение эффективности реализации молодежной политики, создание благоприятных условий для развития туризма и развитие системы оздоровления и отдыха детей в Курской области", утвержденной постановлением Администрации Курской области от 18.10.2013 N 746-па "Об утверждении государственной программы Курской области "Повышение эффективности реализации молодежной политики, создание благоприятных условий для развития туризма и развитие системы оздоровления и отдыха детей в Курской области".

1.3. Гранты предоставляются с целью выявления и поддержки лучших проектов (программ) участников отбора, реализуемых в соответствии с основными направлениями государственной молодежной политики в Курской области, определенными Основами государственной молодежной политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденными распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2014 г. N 2403-р, Законом Курской области от 4 января 2003 года N 2-ЗКО "О государственной молодежной политике в Курской области", реализации в Курской области регионального проекта "Социальная активность" - региональной составляющей национального проекта "Образование" в части реализации федерального проекта "Социальная активность".

1.4. Органом государственной власти Курской области, до которого в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации как до получателя бюджетных средств доведены в установленном порядке лимиты бюджетных обязательств на предоставление гранта на соответствующий финансовый год, является комитет молодежной политики Курской области (далее - комитет).

1.5. Гранты предоставляются объединениям, признанным победителями закрытого конкурса (далее - получатели грантов).

Результатом предоставления гранта является количество молодежи, вовлеченной в мероприятия в рамках реализуемого проекта (программы).

Гранты предоставляются при условии заключения между комитетом и получателем гранта соглашения (договора) о предоставлении гранта в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом комитета финансов Курской области от 24 апреля 2019 года N 25н "Об утверждении типовой формы соглашения (договора) о предоставлении из областного бюджета гранта в форме субсидии в соответствии с пунктом 4 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации" (далее - соглашение (договор).

1.6. В закрытом конкурсе участвуют объединения, включенные в областной реестр молодежных и детских объединений, пользующихся государственной поддержкой в текущем году.

1.7. Сведения о грантах размещаются на едином портале бюджетной системы Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - единый портал) (в разделе единого портала) при формировании проекта закона о бюджете (проекта закона о внесении изменений в закон о бюджете).

2. Порядок проведения отбора получателей грантов для предоставления им грантов

2.1. Получатель гранта определяется по итогам закрытого конкурса, который проводится исходя из наилучших условий достижения результатов предоставления гранта.

Организатором закрытого конкурса выступает комитет. Оператором закрытого конкурса выступает ОБУ "Областной Дворец молодежи" (далее - оператор).

2.2. В целях проведения закрытого конкурса комитет ежегодно, не позднее 28 февраля размещает на едином портале, а также на своем официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (www.kdmt46.ru) объявление о проведении закрытого конкурса с указанием:

сроков проведения закрытого конкурса (даты и времени начала (окончания) подачи (приема) заявок участников отбора (не менее 30 календарных дней, следующих за днем размещения объявления о проведении закрытого конкурса);

наименования, места нахождения, почтового адреса, адреса электронной почты оператора закрытого конкурса;

доменного имени и (или) сетевого адреса, и (или) указателей страниц сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на котором обеспечивается проведение закрытого конкурса;

требований к участникам отбора в соответствии с пунктами 1.6, 2.3, 2.4 настоящего Порядка и перечня документов, представляемых участниками отбора для подтверждения их соответствия указанным требованиям;

порядка подачи заявок участниками отбора и требований, предъявляемых к форме и содержанию заявок, подаваемых участниками отбора;

порядка отзыва заявок участников отбора, порядка возврата заявок участников отбора, определяющего в том числе основания для возврата заявок участников отбора, порядка внесения изменений в заявки участников отбора;

правил рассмотрения и оценки заявок участников отбора;

порядка предоставления участникам отбора разъяснений положений объявления о проведении отбора, даты начала и окончания срока такого предоставления;

результатов предоставления гранта;

срока, в течение которого получатель гранта должен подписать соглашение (договор);

условий признания победителя (победителей) отбора уклонившимся от заключения соглашения (договора);

даты размещения результатов закрытого конкурса на едином портале, а также на официальном сайте комитета в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", которая не может быть позднее 14-го календарного дня, следующего за днем определения получателей грантов.

2.3. Участник отбора по состоянию на 1 февраля должен соответствовать следующим требованиям:

1) у участника отбора должна отсутствовать неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

2) у участника отбора должна отсутствовать просроченная задолженность по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед Курской областью;

3) участник отбора не должен находиться в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

4) участник отбора не должен являться иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;

5) участник отбора в текущем финансовом году не должен получать средства из областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели предоставления грантов.

2.4. Требования к участникам отбора включают в себя:

1) наличие опыта, необходимого для достижения результатов предоставления гранта;

2) наличие кадрового состава, необходимого для достижения результатов предоставления гранта;

3) наличие материально-технической базы, необходимой для достижения результатов предоставления гранта.

Подтверждением соответствия участника отбора требованиям, указанным в настоящем пункте, является предоставление информационной справки с указанием количества и наименования реализованных проектов за предшествующие 2 года, перечисление кадрового состава с указанием должности и сферы деятельности, а также информации о наличии материально - технической базы для реализации проектов (программ).

2.5. Проверку на соответствие участника отбора требованиям, установленным пунктами 2.3, 2.4 настоящего Порядка, осуществляет комитет в порядке межведомственного взаимодействия.

2.6. Для участия в закрытом конкурсе участник отбора, претендующий на получение гранта, предоставляет в сроки, указанные в объявлении о проведении закрытого конкурса, в адрес оператора закрытого конкурса следующие документы:

заявку на участие в закрытом конкурсе проектов (программ) молодежных и детских общественных объединений для осуществления мер государственной поддержки (далее - заявка), заверенную печатью (при наличии) и подписью руководителя, по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку;

описание проекта (программы) в печатном и электронном виде по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку.

Предоставляя заявку оператору конкурса, участник отбора дает согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора и о подаваемой участником отбора заявке. Заявка участника отбора регистрируется в день ее подачи в журнале заявок.

Участник отбора представляет не более одного проекта (программы) по каждой номинации, указанной в объявлении о проведении закрытого конкурса.

2.7. Информация о правилах рассмотрения и оценки заявок участников отбора размещается в объявлении о проведении закрытого конкурса и включает:

порядок рассмотрения заявок участников отбора на предмет их соответствия установленным в объявлении о проведении отбора требованиям;

порядок отклонения заявок участников отбора, а также информацию о причинах их отклонения;

сроки оценки заявок участников отбора, правила присвоения порядковых номеров заявкам участников отбора по результатам;

сроки размещения на едином портале, а также на официальном сайте комитета в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о результатах рассмотрения заявок, включающей следующие сведения:

дату, время и место проведения рассмотрения заявок;

дату, время и место оценки заявок участников отбора;

информацию об участниках отбора, заявки которых были рассмотрены;

информацию об участниках отбора, заявки которых были отклонены, с указанием причин их отклонения, в том числе положений объявления о проведении отбора, которым не соответствуют такие заявки;

последовательность оценки заявок участников отбора, присвоенные заявкам участников отбора значения по каждому из предусмотренных критериев оценки заявок участников отбора, принятое на основании результатов оценки указанных заявок решение о присвоении таким заявкам порядковых номеров;

наименование получателя гранта, с которым заключается соглашение (договор) и размер предоставляемого гранта.

2.8. Для рассмотрения и оценки заявок участников отбора комитетом формируется конкурсная комиссия (далее - комиссия).

В состав комиссии входят работники органов исполнительной власти Курской области, депутаты Курской областной Думы (по согласованию), эксперты всероссийских конкурсов молодежных проектов (по согласованию), члены общественного совета комитета и Федерального агентства по делам молодежи (по согласованию). Состав комиссии и положение о ней утверждается приказом комитета.

2.9. Участник отбора оценивается в соответствии со следующими критериями оценки проектов (программ):

соответствие проекта (программы) направлениям государственной молодежной политики;

актуальность - социально-экономическое значение, соответствие приоритетам, определенным Основами государственной молодежной политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденными распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2014 г. N 2403-р, государственной программой Курской области "Повышение эффективности реализации молодежной политики, создание благоприятных условий для развития туризма и развитие системы оздоровления и отдыха детей в Курской области", утвержденной постановлением Администрации Курской области 18.10.2013 N 746-па;

востребованность проекта (программы) и его поддержка со стороны государственных, муниципальных, общественных структур; научная обоснованность проекта (программы);

содержательная проработанность проекта (программы):

соответствие содержания поставленным целям и задачам, логика построения проекта (программы);

адресность - ориентация на молодежь и решение ее социальных проблем;

методическое, кадровое, организационное обеспечение проекта (программы);

результативность, социальная значимость проекта (программы);

экономическая эффективность и возможность привлечения

дополнительных средств;

перспективность развития проекта (программы);

креативность - создание нового проекта (программы) посредством нестандартного решения, наличие технологических или социальных инноваций в реализуемых проектах;

практическое применение - возможность распространения положительного опыта реализации проекта на муниципальные образования Курской области и другие субъекты Российской Федерации и муниципальные образования;

масштабность - численность молодых людей, вовлеченных в деятельность по реализации проекта (программы);

публичность - наличие информации о проекте в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", презентация проекта на всероссийских и межрегиональных молодежных мероприятиях и конкурсах.

Каждый критерий имеет балльные значения от 0 до 10. Победителем закрытого конкурса признается участник отбора, который получил наибольшее количество баллов.

2.10. По результатам закрытого конкурса комиссией в течение 3 рабочих дней со дня определения победителей закрытого конкурса составляется и подписывается протокол с указанием:

даты, времени и места проведения рассмотрения заявок;

информации об участниках отбора, заявки которых были рассмотрены;

даты, времени и места оценки заявок участников отбора;

информации об участниках отбора, заявки которых были отклонены, с указанием причин их отклонения, в том числе положений объявления о проведении закрытого конкурса, которым не соответствуют такие заявки;

последовательности оценки заявок участников отбора с указанием порядкового номера и балльных значений;

наименования получателей гранта, с которыми заключается соглашение (договор) и размер предоставляемых им грантов.

Опубликование результатов закрытого конкурса производится не позднее 23 апреля в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: www.kdmt46.ru, а также на едином портале.

2.11. К основаниям для отклонения заявки участника отбора на стадии рассмотрения и оценки заявок относятся:

несоответствие участника отбора требованиям, установленным в пункте 2.3 настоящего Порядка;

несоответствие предоставленных участником отбора документов требованиям, установленным пунктом 2.6 настоящего Порядка или непредоставление (предоставление не в полном объеме) указанных документов;

недостоверность представленной участником отбора информации, в том числе информации о месте нахождения и адресе участника отбора;

подача участником отбора заявки после даты и (или) времени, определенных для подачи заявок.

3. Условия и порядок предоставления грантов

3.1. На основании результатов закрытого конкурса комитет в течение 1 рабочего дня со дня подписания протокола заседания комиссии издает приказ о присуждении грантов. В течение 3 рабочих дней со дня издания приказ размещается в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: www.kdmt46.ru, а также на едином портале.

Получатели грантов не позднее 5 рабочих дней со дня опубликования приказа представляют в комитет следующие документы:

справку о наличии расчетного счета;

копии документов, подтверждающих полномочия лиц, подписывающих соглашение (договор);

копию свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (запрашивается комитетом в порядке межведомственного взаимодействия, по желанию получатель гранта может представить копию свидетельства по собственной инициативе).

Указанные документы рассматриваются комитетом в течение 5 рабочих дней со дня их предоставления.

3.2. Основания для отказа в предоставлении гранта:

несоблюдение требований, указанных в пункте 2.3 настоящего Порядка;

непредоставление (предоставление не в полном объеме) документов, указанных в пункте 3.1 настоящего Порядка, за исключением документа, указанного в абзаце пятом пункта 3.1 настоящего Порядка;

установление факта недостоверности представленной получателем гранта информации.

3.3. Размер гранта не может превышать 300000 рублей. Конкурсная комиссия формирует проект перечня победителей закрытого конкурса, включающий предложения по размерам грантов, предоставляемых на реализацию каждого проекта (программы) с учетом прилагаемой к заявке сметы проекта (программы). Размер гранта рассчитывается по формуле:

,

где А - максимальная сумма баллов;

Вх - сумма баллов, полученная участником отбора;

- сумма средств, запрашиваемых участником отбора;

V - размер гранта, выделяемый победителю отбора на реализацию проекта (программы).

Комиссия вправе предложить предоставить на реализацию проекта (программы) грант в меньшем или равном размере от запрашиваемой суммы гранта, но не более 300000 рублей.

Получатель гранта вправе отказаться от получения гранта, о чем обязан уведомить комитет в письменной форме в течение 10 рабочих дней со дня размещения на официальном сайте комитета итогового протокола.

В случае отказа получателя гранта от получения гранта право заключения соглашения (договора) предоставляется участнику закрытого конкурса, занявшему место в рейтинге, следующее за местом, занятым получателем гранта, отказавшимся от заключения соглашения (договора).

Комитет и получатели грантов по итогам закрытого конкурса заключают соглашение (договор) в течение 30 рабочих дней со дня официального опубликования результатов закрытого конкурса на официальном сайте комитета в разделе меню "Работа с общественными организациями", а также на едином портале.

3.4. Соглашением (договором) предусматриваются положения финансового обеспечения предоставления гранта, в том числе:

размер гранта;

условия, срок и порядок предоставления гранта;

расчетный счет;

техническое задание по организации и проведению проекта (программы);

смета расходов (перечень затрат) на реализацию проекта (программы);

план-график реализации проекта (программы);

отчет о выполнении плана-графика реализации проекта (программы);

итоговый отчет о выполнении плана-графика реализации проекта (программы);

перечень затрат, источником финансового обеспечения которых является грант;

план-график перечисления гранта;

значение результата предоставления гранта с указанием точной даты завершения и конечного значения;

отчет о достижении результата предоставления гранта;

согласие получателей грантов на осуществление комитетом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения получателями грантов условий, целей и порядка их предоставления;

условия и порядок заключения дополнительного соглашения к соглашению (договору) о предоставлении грантов;

условия о согласовании новых условий соглашения (договора) или о расторжении соглашения (договора) при недостижении согласия по новым условиям в случае уменьшения комитету как получателю средств областного бюджета на цели предоставления гранта, ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств, приводящего к невозможности представления гранта в размере, определенном в соглашении (договоре).

3.5. Для перечисления средств гранта комитет направляет в комитет финансов Курской области соглашение (договор) и платежное поручение для перечисления средств гранта на расчетный счет получателя гранта, открытый в российской кредитной организации.

3.6. При выявлении комитетом и органами государственного финансового контроля факта нарушения условий, установленных при предоставлении грантов, в том числе недостижения результата предоставления гранта, комитет направляет получателю грантов в срок, не превышающий 10 рабочих дней со дня установления нарушений, требование о необходимости возврата грантов на его лицевой счет в течение 10 рабочих дней со дня получения указанного требования.

4. Требования к отчетности

4.1. Получатели грантов представляют в комитет отчет об использовании грантов по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку в порядке, предусмотренном соглашением (договором).

4.2. Отчет о достижении значений результата предоставления гранта предоставляется в течение 10 рабочих дней после окончания реализации проекта (программы), но не позднее 30 ноября текущего года.

5. Порядок осуществления контроля за соблюдением целей, условий и порядка предоставления грантов и ответственности за их нарушение

5.1. Получатели грантов несут ответственность за нецелевое использование средств и недостоверность представляемых сведений. Нецелевое использование грантов влечет применение мер ответственности, предусмотренных Бюджетным кодексом Российской Федерации, иным федеральным законодательством, законодательством Курской области.

5.2. Получатель гранта не вправе произвольно изменить назначение расходов, предусмотренных проектом (программой).

5.3. Контроль за соблюдением получателями грантов условий, целей и порядка предоставления грантов осуществляется комитетом, а также органами государственного финансового контроля в соответствии с их полномочиями, установленными Бюджетным кодексом Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Курской области.

5.4. Не использованные в отчетном финансовом году остатки гранта подлежат возврату в текущем финансовом году в областной бюджет в порядке, установленном комитетом финансов Курской области, в случаях, предусмотренных соглашением (договором).

Приложение N 1
к Порядку
предоставления из областного
бюджета грантов в форме субсидии
на финансовое обеспечение проектов
(программ) молодежных и детских
общественных объединений, пользующихся
государственной поддержкой

Форма

                                 ЗАЯВКА

           на участие в закрытом конкурсе проектов (программ)

              молодежных и детских общественных объединений

             для осуществления мер государственной поддержки

                           ПРОЕКТ (ПРОГРАММА)

                (полное наименование проекта (программы)

1. Номинация конкурса ___________________________________________________

2. Организация __________________________________________________________

3. Номер государственного свидетельства (ОГРН) __________________________

4. Банковские реквизиты _________________________________________________

5. Руководитель программы _______________________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество (при наличии),

                               должность, место работы, квалификация)

6. Почтовый адрес, телефон ______________________________________________

7. Руководитель организации _____________________________________________

Подпись

М.П. (при наличии)

Дата

Приложение N 2
к Порядку
предоставления из областного
бюджета грантов в форме субсидии
на финансовое обеспечение проектов
(программ) молодежных и детских
общественных объединений, пользующихся
государственной поддержкой

Форма

Описание проекта
__________________________________________________
(полное наименование проекта (программы)

1.	Номинация конкурса
2.	Организация
3.	Актуальность проекта (программы)
4.	Основная цель проекта (программы)
5.	Задачи проекта (программы)
6.	Сроки и этапы реализации проекта (программы)
7.	Основные целевые группы
8.	Целевые индикаторы и показатели, характеризующие эффективность реализации проекта (программы)
9.	Методы реализации проекта (программы) с описанием
10.	Содержание программы и формы работы
11.	Календарный план реализации проекта (программы)
N	Мероприятие	Сроки (дд.мм.гг)		Количественные показатели реализации
1.
2.
3.
12.	Ресурсное обеспечение проекта (программы)
13.	Кадровое обеспечение и механизм управления проектом (программой)
14.	Ожидаемые результаты реализации проекта (программы) и социальный эффект
15.	Мультипликативность
16.	Детализированная смета расходов
N	Статья расходов	Стоимость (руб.)	Кол-во единиц		Сумма
1.
2.
3.
	ИТОГО:
17.	Приложение (список приложений: фотографии, видео, статьи в СМИ и другие)

Приложение N 3
к Порядку
предоставления из областного
бюджета грантов в форме субсидии
на финансовое обеспечение проектов
(программ) молодежных и детских
общественных объединений, пользующихся
государственной поддержкой

Форма

ОТЧЕТ
ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ГРАНТА В ФОРМЕ СУБСИДИИ О РЕАЛИЗАЦИИ проекта (программы)
"__________________________________________"
наименование проекта (программы)
______________________________________________
(наименование общественного объединения)

N	Статья расходов в соответствии с утвержденной сметой	Выделено по гранту	Получатель средств	Наименование, номер и дата платежного документа	Фактически израсходовано (руб.)	Остаток средств по реализации проекта (руб.
1.
ИТОГО:

Эффективность расходования денежных средств

Руководитель      ___________________ (______________________________________)

                       (подпись)       (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

Главный бухгалтер ___________________ (______________________________________)

                       (подпись)       (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

                          М.П. (при наличии)

                          Дата".