Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий юридическим лицам
на возмещение части затрат
по реализации программ,
направленных на создание,
модернизацию и сохранение
рабочих мест, профессиональную
реабилитацию инвалидов,
обеспечение безопасных
и благоприятных условий труда

В управление инвестиций и инноваций Липецкой области

Рег. N ________ от __________ 20__ г.

Заявка
на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, ________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

претендует на получение субсидии на возмещение части затрат по реализации программ, направленных на создание, модернизацию и сохранение рабочих мест, профессиональную реабилитацию инвалидов, обеспечение безопасных и благоприятных условий труда.

1. Сведения об организации

Таблица 1

1.1	Наименование, ИНН, КПП организации
1.2	Юридический адрес организации
1.3	Адрес электронной почты организации
1.4	Дата начала деятельности
1.5	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
1.6	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные
1.7	Запрашиваемая сумма субсидии, руб.

2. Перечень прилагаемых документов

Таблица 2

2.1
2.2
..

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Подтверждаю, что участник отбора не является получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области в текущем финансовом году на возмещение части затрат по реализации программ, направленных на создание, модернизацию и сохранение рабочих мест, профессиональную реабилитацию инвалидов, обеспечение безопасных и благоприятных условий труда в текущем финансовом году.

Подтверждаю, что участник отбора ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

Уведомление прошу направить следующим способом:

______________________________.

Руководитель

Главный бухгалтер

М.П. "__" ___________ 20__ года

(при наличии)