Приложение N 2. Социально значимая программа или проект

Приложение N 2
к Положению
о проведении городского конкурса по
предоставлению на конкурсной
основе грантовой поддержки
программ и проектов
социально ориентированных
некоммерческих организаций

Социально значимая программа или проект

____________________________________________________________________

 (полное  наименование  социально  ориентированной   некоммерческой

                          организации)

Паспорт социально значимой программы или проекта

Наименование социально значимой программы или проекта

Срок реализации социально значимой программы или проекта

Общая сумма планируемых расходов на реализацию социально значимой программы или проекта (руб.)

Из них

запрашиваемые средства муниципального гранта

вклад социально ориентированной некоммерческой организации

средства из других источников финансирования

Цели социально значимой программы или проекта (описание основных конкретно измеряемых показателей)

Основные задачи социально значимой программы или проекта (задачи, которые необходимо решить для достижения заявленных целей)

Постановка проблемы (обоснование значимости)

Краткое описание социально значимой программы или проекта

Задачи

Основные мероприятия

Результаты мероприятия

Ожидаемые конечные результаты/изменения

Задача 1

мероприятие

мероприятие

Задача 2

мероприятие

мероприятие

Задача 3

мероприятие

мероприятие

Календарный план реализации мероприятий социально значимой программы или проекта

N п/п

Наименование мероприятий социально значимой программы или проекта

Сроки выполнения

Ответственный исполнитель

1.

2.

Смета расходов социально значимой программы или проекта (с указанием общего объема расходов на реализацию социально значимой программы или проекта и объема расходов за счет средств из внебюджетных источников (при наличии) от общего объема расходов на реализацию социально значимой программы или проекта)

N п/п

Статья (вид) расходов

Полная стоимость

Средства муниципального гранта

Внебюджетные источники

1.

Оплата труда специалистов для реализации социально значимой программы или проекта:

1.1

2.

Оплата товаров, работ, услуг, направленных на реализацию

социально значимой программы или проекта:

2.1.

3.

Аренда помещения, используемого грантополучателем в целях реализации социально значимой программы или проекта

3.1.

...

Информация об опыте использования целевых поступлений (за последний год)

Источник целевого поступления

Размер

Краткое описание использования

Ожидаемые результаты и показатели результативности реализации социально значимой программы или проекта
			Ожидаемый результат
Мероприятия			качественный количественный показатель показатель
Количество добровольцев, которых планируется привлечь к реализации социально значимой программы или проекта
Количество новых или сохраняемых рабочих мест в случае реализации социально значимой программы или проекта
Описание материально-технической базы и помещений для реализации социально значимой программы или проекта
N п/п	Наименование мероприятия			Необходимые материальные и технические ресурсы социально ориентированной некоммерческой организации и помещения
1.
2.
Информация о деятельности участника конкурса в СМИ и сети Интернет
Руководитель социально значимой программы или проекта
Команда социально значимой программы или проекта
Телефон руководителя социально значимой программы или проекта
Дата утверждения социально значимой программы или проекта
Бухгалтер социально значимой программы или проекта (при наличии)
Комментарии

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие администрации города Хабаровска на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Настоящее согласие действует со дня его подписания.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки социально ориентированной некоммерческой организации для предоставления муниципального гранта, подтверждаю.

С условиями конкурса и предоставления муниципального гранта ознакомлен и согласен.

Руководитель социально

ориентированной некоммерческой

организации                   М.П. _______/_________________________

                                  (подпись) (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее - при наличии)

"___" ________ 20__ г.