Приложение N 4. Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру экстракорпорального оплодотворения и(или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 4
к приказу министерства здравоохранения
Амурской области
от 09.04.2021 N 309

                                Сведения                                

             о медицинской организации, оказавшей процедуру             

           экстракорпорального оплодотворения и(или) переноса           

    криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы    

                  обязательного медицинского страхования                 

N _________                                    от "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

         Наименование медицинской организации для проведения ЭКО

_______________             _______________            __________________

(шифр пациента)             (дата рождения)            (возраст пациента)

_______________________                  ________________________________

(период проведения ЭКО)                  (результат проведенного лечения)

______________________________________           ________________________

(руководитель медицинской организации)                   (Ф.И.О.)

                                          М.П.