Приложение N 7. Форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство с применением вспомогательных репродуктивных технологий и искусственной инсеминации

Приложение N 7
к приказу министерства здравоохранения
Амурской области
от 09.04.2021 N 309

                                  Форма                                  

  информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство  

              с применением вспомогательных репродуктивных               

                 технологий и искусственной инсеминации                 

     Я (Мы) _____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., год рождения)

     Прошу  (просим)  провести  мне (нам) лечение бесплодия с применением

программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ):

     - экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);

     -   экстракорпорального  оплодотворения  яйцеклетки  путем  инъекции

сперматозоида в нее (ИКСИ);

     - искусственной инсеминации (ИИ) с использованием:

     криоконсервированной/не подвергнутой криоконсервации спермы;

     криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации ооцитов;

     криоконсервированных/не подвергнутых криоконсервации эмбрионов.

     Прошу     (просим)    провести    преимплантационное    генетическое

тестирование эмбрионов/ооцитов.

     Мне    (Нам)    разъяснен   порядок  проведения  лечения  программой

ЭКО/ИКСИ/ИИ и известно, что:

     для   лечения  может  потребоваться  не  одна  попытка  прежде,  чем

наступит беременность;

     в  процессе лечения могут быть выявлены неизвестные ранее факты, из-

за  которых,  возможно,  потребуется  изменить  план  или способ лечения;

лечение может оказаться безрезультатным;

     преодоление   бесплодия  с  помощью  вспомогательных  репродуктивных

технологий  само  по  себе  не  повышает, но и не снижает риск врожденных

заболеваний плода;

     сперма/ооциты/эмбрионы  после криоконсервации и размораживания могут

быть непригодны для переноса;

     до  настоящего  времени  наука и медицинская практика не располагают

достаточным   количеством  наблюдений  для  категоричного  заключения  об

отсутствии каких-либо вредных последствий

     замораживания/размораживания  половых  клеток/эмбрионов для здоровья

будущего ребенка.

     Мне    (нам)    объяснено   врачом,  что  для  достижения  наилучших

результатов  лечения  могут  быть использованы лекарственные препараты, в

аннотации  которых  производитель  не указывает бесплодие как показание к

применению или указывает беременность как противопоказание к применению.

     Мне  (нам)  понятны  преимущества  и возможные риски применения этих

препаратов. На использование этих препаратов я (мы)

     /--\                               /--\

     |  |    даю(ем) согласие           |  |    не даю(ем) согласие

     \--/                               \--/

     Мои  (Наши)  половые  клетки/эмбрионы,  оставшиеся  после проведения

программ ЭКО/ИКСИ/ИИ, прошу (просим):

     - криоконсервировать

     - утилизировать

     - донировать

     Заявляю(ем),  что изложила(и) врачу все известные мне (нам) данные о

состоянии    моего    (нашего)  здоровья,  наследственных,  венерических,

психических и других заболеваниях в моей (наших) семье(ях).

     Я  (Мы)  предупреждена(ы)  о том, что лечение программой ЭКО/ИКСИ/ИИ

может  иметь  осложнения,  вызванные выполнением процедуры (кровотечение,

воспаление,    ранение  соседних  органов)  и  применением  лекарственных

препаратов,    влияющих  на  функцию  яичников  (синдром  гиперстимуляции

яичников,  формирование  ретенционных кист яичника, аллергические реакции

и  другие  побочные  эффекты лекарственных препаратов, предусмотренные их

производителем).

     Мне    (Нам)    известно,   что  наступившая  в  результате  лечения

беременность  может  оказаться  внематочной,  многоплодной, а также может

прерваться.

     Я  (Мы)  подтверждаю(ем),  что внимательно прочла(и) и поняла(и) всю

информацию    о    процедуре,  предоставленную  мне  (нам)  специалистами

медицинской  организации  о  целях,  методах оказания медицинской помощи,

связанном  с  ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства,

его последствиях, а также о предполагаемых результатах.

     Я  (Мы)  имела(и) возможность обсудить с врачом все интересующие или

непонятные  мне  (нам)  вопросы в этой области. На все заданные вопросы я

(мы) получила(и) удовлетворившие меня (нас) ответы.

     Мое    (Наше)   решение  является  свободным  и  представляет  собой

информированное добровольное согласие на проведение данной процедуры.

     Подписи (Расшифровка)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Врач __________________                              _______________

                 (ФИО)                                       (подпись)

     Дата _______________