Приложение N 8. Форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство путем проведения операции редукции эмбриона(ов)/плода(ов)

Приложение N 8
к приказу министерства здравоохранения
Амурской области
от 09.04.2021 N 309

                                  Форма                                  

         информированного добровольного согласия на медицинское          

             вмешательство путем проведения операции редукции            

                         эмбриона(ов)/плода(ов)                          

     Я, ________________________________________________________________,

                                ФИО, год рождения

в связи с высоким риском потери беременности,  связанной  с  имеющейся  у

меня   многоплодной  беременностью,   даю  информированное   добровольное

согласие на медицинское вмешательство путем проведения операции  редукции

_________________________________________________ эмбриона(ов)/плода(ов).

     Медицинским работником

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в  доступной  для  меня  форме  мне   разъяснены  цели,  методы  оказания

медицинской    помощи,    связанный   с  ними  риск,  возможные  варианты

медицинских   вмешательств,  их  последствия,  в  том  числе  вероятность

развития    осложнений,    а  также  предполагаемые  результаты  оказания

медицинской помощи.

     Я  информирована, что операция редукции эмбриона(ов)/плода(ов) может

привести к прерыванию беременности.

     Я  понимаю,  что  по причинам, не зависящим от врачей и медицинского

персонала,    в  результате  оперативного  внутриматочного  вмешательства

возможно развитие таких осложнений, как:

     кровотечение;

     инфекционно-септические заболевания;

     аллергические реакции на вводимые препараты;

     тромбоэмболические    осложнения,    которые    могут    потребовать

интенсивной  терапии  и/или незапланированного оперативного вмешательства

(вплоть до удаления матки и ее придатков).

     Заявляю,  что  изложила  медицинскому  работнику  все  известные мне

данные    о  состоянии  своего  здоровья,  наследственных,  венерических,

психических и других заболеваниях в моей семье.

     Я  подтверждаю,  что  внимательно  прочла  и поняла всю информацию о

процедуре,  предоставленную  мне  медицинским работником о целях, методах

медицинского  вмешательства,  связанном с ними риске, возможных вариантах

медицинского  вмешательства,  его  последствиях, а также о предполагаемых

результатах,  я  имела  возможность обсудить с медицинским работником все

интересующие  или  непонятные мне вопросы в этой области. На все заданные

вопросы  я  получила  удовлетворившие  меня  ответы. Мое решение является

свободным  и  представляет собой информированное добровольное согласие на

проведение данной процедуры.

     Мне    разъяснено,    что   я  имею  право  отказаться  медицинского

вмешательства  или  потребовать  его  (их)  прекращения,  за  исключением

случаев,   предусмотренных  частью 9  статьи 20  Федерального  закона  от

21.11.2011  N 323-ф3  "Об  основах  охраны  здоровья граждан в Российской

Федерации".

     Сведения  о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5

части 5  статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ф3 "Об основах

охраны  здоровья  граждан  в  Российской  Федерации"  может быть передана

информация о состоянии моего здоровья:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

     Ф.И.О., подпись ____________________________________________________

     Врач __________________                              _______________

                 (ФИО)                                       (подпись)

     Дата: _______________