Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над территорией городского округа Вичуга, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах городского округа Вичуга, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение N 1
к административному Регламенту

Главе городского округа Вичуга

_________________________________________

от ______________________________________

[фамилия, имя, отчество заявителя

(с указанием должности заявителя -

при подаче заявления от

юридического лица)]

_________________________________________

(данные документа, удостоверяющего

личность физического лица)

_________________________________________

(полное наименование с указанием

организационно-правовой формы

юридического лица)

_________________________________________

(адрес места жительства/нахождения)

телефон: ________________________________,

факс: ___________________________________,

e-mail: ___________________________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над территорией городского округа Вичуга, посадку (взлет) на площадки, расположенные в границах городского округа Вичуга, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Прошу выдать разрешение на использование воздушного пространства над территорией городского округа Вичуга для

______________________________________________________________________

(вид деятельности по использованию воздушного пространства)

на воздушном судне:

тип: __________________________________________________________________

государственный (регистрационный) опознавательный знак: __________________

заводской номер (при наличии): __________________________________________

Максимальная взлетная масса беспилотного воздушного судна ________________ кг

(при необходимости).

Срок использования воздушного пространства над территорией городского округа:

начало:

______________________________________________________________________,

окончание: ____________________________________________________________.

Место использования воздушного пространства над территорией городского округа:

______________________________________________________________________

(посадочные площадки, планируемые к использованию)

Время использования воздушного пространства над территорией городского округа:

______________________________________________________________________.

(ночное/дневное)

Прилагаю документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

В целях оказания муниципальной услуги даю согласие на обработку и проверку указанных мною в заявлении персональных данных.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по почте/уведомить по телефону, на электронную почту adminvich@mail.ru (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме заявления и документов, необходимых для получения муниципальной услуги, прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по почте/уведомить по телефону, на электронную почту adminvich@mail.ru (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе/направить по почте/уведомить по телефону, на электронную почту adminvich@mail.ru (нужное подчеркнуть).

__________________ (число, месяц, год)

__________________ (подпись)

__________________ (расшифровка)

Служебные отметки

Заявление поступило:

Дата:

Выдано разрешение:

Дата:

Примечание:

Заявитель несет ответственность за достоверность и полноту представленной информации, выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъема привязных аэростатов над территорией городского округа Вичуга, посадки (взлета) на площадки, расположенные в границах городского округа Вичуга, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации.