Приложение 2. Заявление о выплате вместо предоставления бесплатной санаторно-курортной путевки денежной компенсации в размере средней стоимости такой путевки в санаторно-курортных учреждениях области

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
лицам, удостоенным почетного звания
"Почетный гражданин Липецкой области",
по предоставлению бесплатно
санаторно-курортных путевок
в здравницы Российской Федерации
(один раз в год) или по выплате
денежной компенсации вместо
предоставления бесплатной
санаторно-курортной путевки
в размере средней стоимости такой
путевки в санаторно-курортных
учреждениях области

Начальнику управления социальной

политики Липецкой области

_____________________________________,

от ___________________________________

_____________________________________,

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу:

______________________________________

______________________________________

Паспорт ______________________________

Серия номер

______________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный тел. ______________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 г. N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу выплатить мне вместо предоставления бесплатной санаторно-курортной путевки денежную компенсацию в размере средней стоимости такой путевки в санаторно-курортных учреждениях области.

С условиями предоставления денежной компенсации вместо предоставления санаторно-курортной путевки ознакомлен.

К заявлению прилагаю:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу перечислить назначенную мне денежную компенсацию на:

1) лицевой счет в кредитной организации:

___________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, номер филиала)

___________________________________________________________________________

(номер лицевого счета)

2) подразделение Федеральной почтовой связи

___________________________________________________________________________

(указать N почтового отделения)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по почтовому адресу __________________________;
	в форме электронного документа по адресу электронной почты ________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" _____________ 20__ года ______________________________

(личная подпись)

Заявление и документы принял

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ года ______________________________

(подпись специалиста)

___________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста __________

Тел. ____________________

место для печати