Приложение 1. Заявление о предоставлении лицу, удостоенному почетного звания "Почетный гражданин Липецкой области", бесплатной санаторно-курортную путевки в санаторий

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
лицам, удостоенным почетного звания
"Почетный гражданин Липецкой области",
по предоставлению бесплатно
санаторно-курортных путевок
в здравницы Российской Федерации
(один раз в год) или по выплате
денежной компенсации вместо
предоставления бесплатной
санаторно-курортной путевки
в размере средней стоимости такой
путевки в санаторно-курортных
учреждениях области

Начальнику управления социальной

политики Липецкой области

_____________________________________,

от ___________________________________

_____________________________________,

(Фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу:

______________________________________

______________________________________

Паспорт ______________________________

Серия номер

______________________________________

(когда и кем выдан)

Контактный тел. ______________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 г. N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу, прошу предоставить мне как лицу, удостоенному почетного звания "Почетный гражданин Липецкой области", бесплатно санаторно-курортную путевку в санаторий

___________________________________________________________________________

(наименование санатория)

С условиями предоставления санаторно-курортной путевки ознакомлен.

К заявлению прилагаю:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по почтовому адресу __________________________;
	в форме электронного документа по адресу электронной почты ________.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" _____________ 20__ года _____________________________

(личная подпись)

Заявление и документы принял

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ года _____________________________

(подпись специалиста)

____________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ____________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _________________

Тел. ____________________

место для печати