Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение 1

к постановлению администрации

Усть-Джегутинского

муниципального района

ГАРАНТ:

По-видимому, в нумерационном заголовке настоящего приложения допущена опечатка. Слова "к постановлению администрации..." следует читать как "к административному регламенту..."

Начальнику УТ и СР Усть-Джегутинского муниципального района ______________________ адрес: ________________ ______________________

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

2. Фамилия ____________________________________________

                (фамилия заявителя, которая была при рождении)

3. Дата рождения заявителя _______________________________

                                     (число, месяц, год)

4. Документ, удостоверяющий личность ______________________

______________________________________________________

     (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Принадлежность к гражданству __________________________

                             гражданин(ка) Российской Федерации)

6. Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)

______________________________________________________

7. Адрес места жительства: _______________________________

______________________________________________________

          (почтовый индекс, наименование региона, района,

                     адрес места жительства)

8. Контактный телефон: __________________________________

9. Сведения о ребенке:

9.1. Фамилия, имя, отчество ______________________________

9.2. Дата рождения _____________________________________

9.3. Очередность рождения (усыновления) __________________

9.4 Принадлежность к гражданству ________________________

                             гражданин(ка) Российской Федерации

10. Сведения о представителе заявителя:

10.1. Ф.И.О. ___________________________________________

10.2. Контактный телефон _______________________________

10.3. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _________________________________________________

            (наименование, серия и номер, кем и когда выдан)

10.4. Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя ____________________________________

                      (наименование, номер, кем и когда выдан)

10.5 сведения о наличии факта лишения (не лишения) родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка __________________________________________________;

10.6 сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого или второго ребенка __________________________________________________;

10.7 сведения о наличии факта совершения (не совершения) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) - при подаче заявления о назначении выплат в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка __________________________________________________;

10.8 сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки - при подаче заявления о назначении выплат в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка ______________________________.

11. Заявляю, что за период с _______ по _______

совокупный доход семьи, состоящей из: ___________________

N	Вид полученного дохода	Сумма	Место получения дохода
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Пенсии, пособия, стипендии
4	Доход, полученный от предпринимательской деятельности
5	Доход, полученный от реализации продукции своего подсобного хозяйства или стоимость произведенной продукции в ЛПХ для собственного потребления
6	Полученные алименты
7	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи в аренду
8	Иные виды полученного дохода
	Итого:

12. Прошу перечислять ежемесячные выплаты на мой расчетный счет N ______________________

13. Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Справка сельского поселения о составе семьи
2.	Копия трудовой книжки
3.	Справка СП о том, что не работает и не имеет (имеет) трудовой книжки
4.	Справки о доходах (зар./плата, индивид. предприниматель, пенсия)
5.	Справки с центра занятости
6.	Копии паспортов
7.	Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
8.	Копия свидетельства о заключении брака
9.	Справка с учебы и размер получаемой стипендии
10.	Справка из органов соцзащиты о не получении пособия по месту жительства другого родителя
11.	Справка из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце (формы 25 (ранее 4))
12.	Копия свидетельства об установлении отцовства
13.	Копия свидетельства о расторжении брака
14.
15.

"___" __________ 20__ г. _________________________________

                                     (подпись заявителя)

Я, ____________________________________________________,

обязуюсь известить об изменении места жительства, а также о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение осуществления указанной выплаты, в месячный срок.

Я, _____________________________________________________

предупреждена о том, что несу ответственность за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение осуществления указанной выплаты, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, _____________________________________________________

предупреждена о том, что с _____________ по _____________ необходимо подать новое заявление о назначении указанной выплаты сначала на срок до достижения ребенком возраста двух лет, а затем на срок до достижения им возраста трех лет и представить документы (копии документов, сведения), необходимые для ее назначения.

"___" ___________ 20__ г. _________________________________

                                      (подпись заявителя)

Дата приема заявления _________________

Подпись специалиста __________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении гр. ______________________

                                             (ФИО заявителя)

ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

_______________________________________________________

                           (вид выплаты)

приняты "___" ______ 20__ г. Заявление зарегистрировано N _____

_______________________________ _______________________

      (фамилия и инициалы специалиста,   (подпись специалиста)

          принявшего документы)

Ежемесячная денежная выплата в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка назначается на срок один год.

В связи с истечением срока ____________ 20___ года, вам необходимо подать новое заявление о назначении указанной выплаты на срок до достижения ребенком возраста двух лет, а затем на срок до достижения им возраста трех лет и представить документы (копии документов, сведения) необходимые для ее назначения.

Контактный тел. ____________________________