Приложение 3. Информационная карта участника конкурса "Учитель года Забайкалья - 2021"

Приложение 3
к Положению о Конкурсе

Информационная карта участника конкурса
"Учитель года Забайкалья - 2021"

     _________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

фотопортрет 4x6 СМ

1. Общие сведения
Субъект Российской Федерации
Населенный пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адреса в Интернете (сайт, блог и т.д.), где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
2. Работа
Место работы (наименование образовательного учреждения в соответствии с уставом)
Занимаемая должность
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время, в каком классе
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория
Почетные звания и награды (наименования и даты получения)
Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет)*
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность)

3. Образование
Название и год окончания учреждения профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ, модулей, стажировок и т.п., места и сроки их получения)
Знание иностранных языков (укажите уровень владения)
Ученая степень
Название диссертационной работы (работ)
Основные публикации (в т.ч. брошюры, книги)
4. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата
Участие в деятельности управляющего (школьного) совета
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)
5. Семья
Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга)
Дети (имена и возраст)
6. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
7. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Домашний адрес с индексом
Рабочий телефон с междугородним кодом
Домашний телефон с междугородним кодом
Мобильный телефон с междугородним кодом
Факс с междугородним кодом
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
Адрес личного сайта в Интернете
Адрес школьного сайта в Интернете

* Поля информационной карты, выделенные курсивом, не обязательны для заполнения.

Правильность   сведений,   представленных  в  информационной  карте,

подтверждаю:

________________________________(__________________________________)

              (подпись)          (фамилия, имя, отчество участника)

"___" _____________ 20___ г.