Приложение N 4. Единая карта спортсмена для учреждений здравоохранения Свердловской области, в которых оказывается медицинская помощь по специальности "Лечебная физкультура и спортивная медицина"

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 14 мая 2021 г. N 969-п

Форма

   Единая карта спортсмена для учреждений здравоохранения Свердловской

    области, в которых оказывается медицинская помощь по специальности

               "Лечебная физкультура и спортивная медицина"

____________________________________

Наименование медицинской организации

Фамилия _______________________________

Имя ____________________________________

Отчество ______________________________

Дата рождения _____________________ Пол женский / мужской

Домашний адрес

_________________________________________________________________________

__________________________________________ Телефон ______________________

МУ по месту жительства

_________________________________________________________________________

Образование

_________________________________ Профессия _____________________________

Место учебы

(работы) ________________________________________________________________

Продолжительность учебного (рабочего) дня _____________ Особый социальный

статус __________________

Жилищные условия:

_________________________________________________________________________

Режим питания: регулярное, нерегулярное _____________ раз в день ________

Режим сна (кол-во часов в сутки)

_________________________________________________________________________

Аллергические реакции

_________________________________________________________________________

Вредные привычки

_________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания, операции, травмы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заболевания в семье

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ДСО (добровольное спортивное

общество) _______________________________________________________________

Спортивная организация

_________________________________________________________________________

Вид спорта

_________________________________________________________________________

Разряд

_________________________________________________________________________

В каком году приступил (а) к занятиям данным (текущим) видом спорта _____

Фамилия тренера _________________________________________________________

Контактные данные родителей для спортсменов до 18 лет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Изменения общих сведений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Врач

_________________________________________________________________________

Дата постановки на динамическое наблюдение

_________________________________________________________________________

I. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.  Занятия  основным  видом  спорта  (начало  занятий, систематически, с

перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством тренера)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Динамика спортивной квалификации:

Дата
Разряд
Вид спорта

4. Динамика спортивных результатов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, да/ нет __________

                                                    (подчеркнуть)

6. Были  ли  явления  перетренировки  или  перенапряжения да/ нет (когда,

причины, признаки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Спортивные  травмы  (когда,  характер,  локализация, тяжесть, лечение,

остаточные явления) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА

Дата обследования
1. Когда и с каким результатом закончил предыдущий спортивный год (сезон).
2. Продолжительность и характер отдыха после предыдущего года (сезона).
3. Количество тренировок в неделю, длительность тренировки.
3. Характеристика тренировок по периодам (когда начал тренироваться, частота, продолжительность и характер тренировок (разносторонняя, узкоспециальная, другое). Изменил ли режим тренировок. Число проведенных соревнований, их масштабы и результаты): а) подготовительный период б) основной период в) активный отдых
4. Заболевания, спортивные травмы, перетренировки или физическое перенапряжение в этом спортивном году (сезоне)
5, Как оценивает спортсмен свою тренированность в настоящее время
6. Самоконтроль в процессе тренировки (дневник)

ДАННЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Дата	Наименование	Результат

ДАННЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Дата	Наименование	Результат

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ / ДАТА __________

Параметры			Результат измерения	Результат измерения	Норма	Порядок проведения
Возраст
Вес (кг)
Рост стоя (см)
Рост сидя (см)
Коэффициент пропорциональности					87-92%
ИМТ (рост (в см)*)					Ж 19-24	(Масса (в кг)/рост*рост (в м))
					М
Индекс Эрисмана					Ж 3-5 см М5-7 см	пропорциональность развития грудной клетки: обхват грудной клетки в паузе равен - рост (см) / 2) = +5 до 8 см для мужчин и +3 до 5 см для женщин
Окружность (см)	шеи
	головы
	плеча правого	спокойн.
		напряж.
	плеча левого	спокойн.
		напряж.
	грудной клетки вдох					Лента под нижние углы лопаток. Спереди у мужчин по нижнему сегменту околососковых кружков, у женщин над грудной железой на уровне прикрепления 4 ребра к грудине
	выдох
	пауза
	размах (экскурсия)				Ж 57 см М 7-9 см
	бедра правого
	левого
	голени правой					-
	левой
Динамометрия правой кисти						Обследуемый в положении стоя захватывает рукой динамометр, без напряжения в плече вытягивает руку в сторону и сжимает динамометр с максимальной силой (не разрешается сходить с места и сгибать руку в локтевом суставе)
Динамометрия левой кисти
Динамометрия становая						Обследуемый становится на специальную подставку, сгибаясь в пояснице, берется обеими руками за ручку динамометра и затем постепенно, без рывков, не сгибая коленей, с силой выпрямляется до отказа
Общая оценка физического развития и соответствия его указанному возрасту

ОСМОТР СПЕЦИАЛИСТОВ

Специалист (Ф.И.О.) /Личная печать врача	Дата	Данные осмотра		Диагноз (код МКБ)
1	2	3		4
Невролог		Жалобы:
		Мышечный тонус Сух. рефлексы
		Координация Чувствительность
		Тазовые расстройства: да, нет.
		ЧМТ в прошлом
		Ds
		Рекомендации:
Офтальмолог		Жалобы:
		Объективно, конъюнктива
		VOD __________________; Глазное дно: ДЗН _______________________________
		VOS ________________________ сосуды
		Рефракция; OD ________________________________OS
		Ds
		Рекомендации:
Хирург / Детский хирург		Жалобы:
		Кожа: _____________________; телосложение
		Лимфоузлы ________________; живот
		Грыжи ____________________; половые органы
		Физиологические отправления стул ______________________ диурез
		Ds
		Рекомендации
Травматолог ортопед		Жалобы:
		Объективно: телосложение
		положение головы
		объем движений: активных
		пассивных
		ось позвоночника
		своды сгон
		походка
		Ds
		Рекомендации:
		Жалобы:
Оториноларинголог		Объективно:
		Ds
		Рекомендации:
Дерматолог		Жалобы: ____________________________________________________ Анамнез (не) отягощен ________________________________________ Состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожный покров и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Status specialis _______________________________ DS: ______________________ Рекомендации:
Стоматолог		76543 21	1234567
		76543 21	1234567
		Прикус _______________________
		DS:
		Рекомендации:
Кардиолог		Жалобы ______________________________________________________ Анамнез (не) отягощен _______________________ Состояние удовлетворительное. Конституция астеническая, нормостеническая, гиперстеническая Кожный покров и видимые слизистые чистые физиологической окраски _____________________ Верхушечный толчок __________________ Границы сердца (не) изменены ___________________ 1-ый тон (не) изменен _____________ 2-й тон (не) изменен __________. Шумы (не) выслушиваются _________________________________ DS: ______________________________________________________ Рекомендации: _________________________________________
		Жалобы:
Акушер-гинеколог		Менархе ____________________________________________ Последние месячные _______________________________ Ах Ph Mm Me _____________________________
		Строение наружных половых органов
		В зеркалах
		Матка
		Придатки
		Ds
		Рекомендации:
Уролог-андролог		Жалобы: ____________________________________________ Status genitalis ____________________________________________ НПО сформированы правильно по мужскому типу ____________________________________________ Мошонка в размерах не увеличена ____________________________________________ Вены семенного канатика не расширены ____________________________________________ Яички на дне мошонки ____________________________________________ Головка penisa выводится полностью ____________________________________________ Ds ____________________________________________ Рекомендации:
Педиатр/терапевт		t _________ C, ЧД ____________/мин, ЧСС __________/мин, АД правая рука ____________ мм.рт.ст., АД левая рука __________ мм.рт.ст., масса тела _________кг, рост _____________ см/м., Жалобы _____________________________________________ Состояние удовлетворительное, средней тяжести ________________ Кожа и слизистые розовые, бледно-розовые ___________ Сыпь нет, да ________ Отеки нет, да _________ Лимфоузлы (не) пальпируются, (не) увеличены ____________ Язык чистый влажный __________ Зев без изменений, налет, отек, гиперемия _____________ Носовое дыхание (не) затруднено, отделяемое _______________ Дыхание везикулярное, жесткое Хрипы (не) выслушиваются крепитирующие проводные _________________________ Тоны сердца ясные, приглушены, глухие, чистые; ритм правильный, аритмия; пульс _____________ в 1 мин., удовлетворительного наполнения, слабого наполнения; Шум (не) выслушивается __________ Живот мягкий, (без) болезненный, _____________ Печень (не) увеличена ____________ селезенка (не) пальпируется. Симптом Пастернацкого положителен, отрицателен, справа, слева. Мочеиспускание нормальное, частое, болезненное, безболезненное, не затруднено. Стул самостоятельный, регулярный, оформленный ________________ DS: __________________________ Рекомендации: _______________________________________
Медицинский психолог		____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ___________________________

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Проба Летунова (адаптация к скоростной работе и на выносливость)

Период измерения	Измеряемые параметры	Результат измерения
До нагрузки	пульс
	Артериальное давление
	Дыхание
Нагрузка трехступенчатая		1 этап 20 приседаний За 30 сек			2 этап 15-ти сек. бег				3 этап 3-х мин. бег
После нагрузки		1	2	3	1	2	3	4	1	2	3	4	5
	пульс
	Артериальное давление
	Дыхание
	Аускультация
Оценка пробы	Нормотонический тип реакции, гипертонический, гипотонический, дистонический

2.  Проба  Руфье (30 приседаний за 45 секунд, для спортсменов, не имеющих

разряда. 20 приседаний за 30 сек.)

Период	Исследуемые	Результаты	Индекс	Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы
измерения	параметры	измерения		меньше или равен 3 - отличное от 4 до 6 - хорошее от 7 до 9 - среднее от 10 до 14 - удовлетворительное больше или равен 15 - плохой результат
До нагрузки	Дыхание
	Пульс Р1
	АД
сразу после нагрузки В течение первых 15 секунд	Дыхание
	Пульс Р2
	АД
после нагрузки еще через полминуты	Дыхание
	Пульс Р3
	АД

3. Уровень физического состояния (по Пироговой)

Исследуемые	Результаты	УФД	Оценка УФС
параметры	измерения	(700-3 х ЧСС - 2,5 х - 2,7 х (В + 0,20 х МТ) / (350 - 2,6 х В + 0,21 х рост)
ЧСС (в покое)			0,255-0,375 - "низкий"
АД среднее /			(0,255-0,375 - "ниже
= + ( - )			среднего"
/ 3; АД диастолическое/			0,376-0,525 - "средний" 0,526-0,675 - "выше
			среднего" 0,826 и более - "высокий"
АД систолическое /
Возраст/ В
Масса тела (кг)/ МТ Рост (см)

Другие тесты определения работоспособности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение по результатам углубленного медицинского обследования

Дата
Оценка физического развития	(гармоничное, дисгармоничное)
Оценка состояния здоровья (функционального состояния и работоспособности)
Диагноз основной
Диагноз сопутствующий
Допуск к тренировкам
Общие рекомендации по режиму тренировок
Допуск к соревнованиям
Рекомендованные лечебно-профилактические мероприятия, дополнительные обследования (в случае недопуска к соревнованиям и тренировочному процессу)
Дата повторного обследования
Подпись врача по спортивной медицине