Приложение N 5. Анкета для углубленных медицинских обследований лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях, осуществляющих спортивную подготовку

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 14 мая 2021 г. N 969-п

   Анкета для углубленных медицинских обследований лиц, желающих пройти

   спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в

          организациях, осуществляющих спортивную подготовку

Общие данные
Фамилия Имя Отчество
Дата рождения
Домашний адрес (регистрация)
Фактический адрес (прописка)
Контактный телефон спортсмена
Пол женский / мужской
МУ по месту жительства
Образование
Профессия
Место учебы (работы)
Продолжительность учебного (рабочего) дня
Особый социальный статус
Жилищные условия
Режим питания: регулярное, нерегулярное (раз в день)
Режим сна (количество часов в сутки)
Аллергические реакции
Употребление алкоголя, курение	-
Перенесенные заболевания, операции, травмы
Заболевания в семье
ДСО (добровольное спортивное общество)
Спортивная организация
Вид спорта, Разряд
В каком году приступил (а) к занятиям данным видом спорта
Ф. И. О. тренера, контактный телефон
Контактные данные родителей для спортсменов до 18 лет
ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами
Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически, с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством тренера)
Динамика спортивной квалификации	Дата
	Разряд
	Вид спорта
Динамика спортивных результатов
Участие в соревнованиях без достаточной подготовки	Да, нет
Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда, причины, признаки)
Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть, лечение, остаточные явления)
ДАННЫЕ БЛИЖАЙШЕГО СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
Когда и с каким результатом закончил предыдущий спортивный год (сезон)
Продолжительность и характер отдыха после предыдущего года (сезона)
Характеристика тренировок по периодам (когда начал тренироваться, частота, продолжительность и характер тренировок (разносторонняя, узкоспециальная, другое). Изменился ли режим тренировок. Число проведенных соревнований, их масштабы и результаты): а) подготовительный период б) основной период в) активный отдых
Заболевания, спортивные травмы, перетренировки или физическое перенапряжение в этом спортивном году (сезоне)
Как оценивает спортсмен свою тренированность в настоящее время
Как оценивает спортсмен самоконтроль в процессе тренировки