Приложение N 6. Форма ежемесячного отчета о проведении углубленных медицинских обследований спортсменов

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 14 мая 2021 г. N 969-п

     Форма ежемесячного отчета о проведении углубленных медицинских

                     обследований спортсменов

                                                                Таблица 1

Наименование медицинской организации	План на 2021 год		Факт по состоянию 5 число месяца, следующего за отчетным (нарастающим итогом)				Прогноз исполнения по итогам 2021 года		Комментарии
	проведение углубленных медицинских обследований спортсменов субъекта Российской Федерации (далее УМО)	первичная медико-санитарная помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (допуск к соревнованиям, допуск к занятиям физической культурой и спортом) (далее - допуск)	УМО	% выполнения от годового плана	допуск	% выполнения от годового плана	УМО	допуск

                                                                Таблица 2

Наименование медицинской организации (МО): ______________________________

Наименование организации, осуществляющей спортивную подготовку

Кол-во спортсменов, прошедших УМО

Возраст, количество

УМО, абс. количество спортсменов

Количество недопущенных к соревнованиям и тренировочному процессу

Всего

нуждались в лечении

закончили лечение

до 18 лет

18 лет и старше

Этап начальной подготовки (2 этап)

Тренировочный этап (3 этап)

Этап совершенствования спортивного мастерства (4 этап)

Этап высшего спортивного мастерства (5 этап)

Всего

Из них временно

Выявленная патология, структура по коду МКБ-10

Отчет заполняется нарастающим итогом